作者：朱莊臣，倪斌，盧旭華，周風金，劉軍，于洋

【摘要】 ［目的］觀察早期前路減壓植骨內固定術治療下頸椎骨折脫位的臨床療效。［方法］對30例下頸椎骨折脫位采用前路手術減壓、自體骨植骨及頸椎帶鎖鋼板和或鈦網內固定治療。［結果］術后隨訪6～24個月，定期X線片觀察損傷節段的穩定性和融合情況，以Frankel分級判定脊髓功能恢復情況。術后頸椎即獲穩定，恢復脊柱正常序列、曲度及椎體高度，植骨在3～5個月融合，無鋼板螺釘松動、斷裂等并發癥。術后神經功能獲得不同程度的改善。［結論］早期前路減壓植骨內固定術治療嚴重下頸椎骨折脫位，不但可充分減壓、使損傷節段獲得滿意的復位、得到即刻的穩定和重建，而且可防止繼發性脊髓損傷，改善脊髓的功能狀況，還可避免因發生并發癥而錯過手術時機。

【關鍵詞】 下頸椎； 骨折脫位； 前路手術

Abstract：［Objective］To explore the value of anterior approach in the surgical treatment of cervical fracture and dislocation.［Method］Thirty cases of lower cervical fractures and dislocations were treated with anterior decompression，reduction，autograft and plate fixation or titanic net.［Result］Patients were followed up for 6 to 24 months，the regular X-ray film to observe the stability of segmental injury and the Frankel grade to determine the recovery of the spinal cord were recorded.All cases were improved and obtained solid fusion within 3～5 months.The intervertebral heights and physiologic curves were kept well，without plate or screw complications occurring in these cases.［Conclusion］It is feasible to get complete decompression，good reduction and excellent maintenance of intervertebral heights and physiologic curves by employing anterior approach to treat lower cervical fractures and dislocations．More importantly，it can get immediate stabilization to cervical spine and prevent secondary injury to spinal cord and recover nervous function.

Key words：cervical vertebra； fracture dislocation； anterior approach

下頸椎骨折脫位是因各種暴力，包括伸展、屈曲、旋轉、壓縮和剪切等導致的頸椎序列異常，頸椎失穩，常伴有不同嚴重程度的脊髓和神經根損傷。治療目的為使骨折復位、減壓、固定、融合，恢復頸椎序列，保護脊髓，減輕或防止繼發損害，保持頸椎的即刻和長期穩定性。頸段脊髓損傷可通過前路椎間盤切除或者椎體次全切除達到減壓目的。前入路單節段椎間盤切除可用于治療大部分頸椎脫位型損傷，對于頸椎爆裂骨折合并脫位可采用椎體次全切除治療。自2006年10月-2008年1月，本治療組對30例下頸椎骨折脫位采取早期前方復位減壓、植骨、鋼板內固定術治療，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 材料及方法

1. 1 一般資料

本組30例中，男18例，女12例；年齡22～58歲，平均38歲。受傷至手術時間2～24 h，平均12 h。均行X線片及MRI檢查，診斷為頸椎爆裂骨折合并椎體前脫位22例，椎體爆裂骨折脫位合并小關節交鎖及椎板骨折塌陷8例。上述病例MRI均顯示有脊髓前方受壓，致壓因素為突出的椎間盤、脫位椎體后緣和爆裂骨折塊。損傷節段為C4/57例，C5/614例，C6/79例。30例均有不同程度的脊髓損傷，按Frankel功能分級，A級5例，B級14例，C級7例，D級3例，E級1例。入院后即行顱骨牽引，一般復位重量為體重的8%～10％，維持2～5 kg。檢查完備和病情平穩后即盡早手術治療。

1. 2 術前準備

傷后8 h以內入院者給予常規大劑量甲基強的松龍沖擊治療[1]，8 h以后入院者僅應用脫水藥物及地塞米松靜脈注射，同時積極處理合并損傷，脊髓損傷平面較高、呼吸功能障礙的患者行氣管插管或氣管切開并酌情采用呼吸機輔助呼吸。積極調整全身狀態，糾正水電解質平衡，治療合并傷及并發癥，并完善相關影像學檢查。

1. 3 手術方法

患者取仰臥位，在纖支鏡輔助下行氣管插管全身麻醉。麻醉成功后肩背部墊高，頸部略伸展。手術選取以損傷椎體為中心頸右側橫或斜切口，損傷節段低者可取左側切口，以防止損傷喉返神經?？v行切開頸闊肌，剪開頸血管鞘和內臟鞘之間的聯合筋膜，由頸血管鞘和內臟鞘之間鈍性分離進入椎前間隙，將氣管、食管拉向內側，剪開椎前筋膜，用定位針頭穿刺后于C型臂X線機下定位確定骨折椎體。上、下椎體置入Caspar牽開器，適當調節其張力，使得脫位椎節的椎間隙略張開，將脫位椎體的椎間盤切除，略屈曲位牽引均可獲得復位。如復位困難則以兩側頸長肌內緣為界，將脫位椎體次全切并切除上下椎間盤，再次調節牽開器張力，并行C型臂X線機透視確認，獲得理想的復位。完全復位的標志是椎體前緣和后緣恢復正常的生理曲線，椎管暢通，硬膜囊無明顯的受壓。清除脊髓前方的壓迫物(骨片、椎間盤和血腫)，刮除相鄰兩椎體的終板軟骨，在牽開器維持狀態下取自體切除椎體填充鈦網植骨，用嵌入器將其嵌入骨槽中，嵌入式應保持其上下緣與相鄰椎體終板水平接觸，防止鈦網超過椎體后緣。安放頸椎前路鎖定鋼板。術中C型臂X線機透視確認滿意后沖洗切口，傷口內放置引流管，關閉切口，術后2 d拔除引流管，常規使用激素和脫水劑3～5 d，用頸托保護3個月。

1. 4 術后觀察項目

術后觀察神經系統功能恢復情況和植骨融合情況。脊髓損傷術前術后改變情況采用Frankel評價標準。拍攝頸椎正側位X線片觀察內固定情況。根據以下影像學特征判斷植骨融合情況：螺釘與鈦網周圍無暈輪結構；鈦網鋼板螺釘體系無松動、脫出；在鈦網周圍和內部有骨生長。

2 結 果

術后隨訪6～24個月，平均18個月。30例病人術后椎體脫位均得到滿意的復位，恢復脊柱正常序列、曲度及椎體高度，術后頸椎獲得即刻穩定。前方植骨均獲骨性融合，融合時間3～5個月，平均4個月，無假關節和不愈合發生，無鈦網移位、塌陷和鋼板斷裂、螺釘松動、退出等發生。30例術后脊髓損傷均有不同程度恢復，根據Frankel分級標準評定，平均改善2～3級(表1)。 表1 30例患者術前術后不同時期神經功能恢復情況

3 討 論

3. 1 下頸椎骨折脫位的特點

下頸椎骨折脫位是一種影響脊髓功能甚至危及病人生命的嚴重損傷。其頸椎排列異常并失穩；脫位椎體大多合并椎間盤損傷或突出，導致脊髓受壓或脊髓損傷；多伴一側或雙側關節突絞鎖；頸椎椎間高度及生理曲度不同程度喪失。因此，治療應以恢復頸椎正常排列，徹底減壓，恢復椎間高度和生理曲度，重建頸椎即刻和長期穩定為基本原則。在頸椎內固定廣泛采用之前，傳統的治療方法無法重建頸椎的即刻穩定性，帶來的后果是已恢復的椎間高度和生理曲度再次丟失，導致頸椎后凸畸形及與損傷椎節鄰近節段的繼發性退變。

3. 2 手術時機的選擇

下頸椎骨折、脫位多系高能量的復合暴力致傷，頸脊髓大都已有損傷、受壓或處于高危的臨界狀態。因此，應及時盡早手術治療，病程愈久，手術難度及神經損傷的危險性越大，其療效亦受影響。尤其是傷后6～8 h內的伴急性頸脊髓損傷的患者，需在最短時間內進行必要的手術準備，迅速實施手術治療，以求盡可能挽救脊髓的殘存功能。目前大多數學者支持在脊髓水腫期之前手術治療。DA Newton[2]提倡早期手術干預，指出早期手術比晚期手術可以獲得較快的神經功能恢復，另外還可以縮短住院時間，減少并發癥，盡快開始康復訓練等。

早期進行切開復位，過去人們擔心會加重脊髓損傷，尤其是對因脊髓上升性水腫引起呼吸困難的患者，一旦加重脊髓損傷，會導致呼吸功能衰竭而死亡。但我們體會，在患者全身狀況允許的情況下，應盡早手術。其優勢在于：(1)早期糾正椎管畸形，徹底去除脊髓前、后方的壓迫，改善脊髓血液供應，促進神經功能的恢復；(2)通過手術的方法使患者頸椎損傷節段的穩定性明顯改善，預防繼發損傷。下頸椎骨折脫位伴截癱的患者，因肋間肌、腹肌大部癱瘓，加之尿潴留，極易產生肺部、尿路感染和應急性潰瘍等并發癥，因此從病人剛入院時起，就積極給予對癥處理，積極為手術創造條件。早期手術穩定頸椎損傷節段可能在促進脊髓損傷修復方面起到重要的作用。

3. 3 關節突絞鎖、脫位的復位方法

多數下頸椎骨折伴有單側或雙側關節突的絞鎖、脫位，其能否復位是決定手術入路的重要因素。目前常用的復位方法有：(1)顱骨牽引復位：初始重量為4～5 kg，一般復位重量為體重的8%～10％，并將脫位側肩背部以棉墊墊高，密切觀察患者生命體征和神經系統變化。根據情況每次加重2 kg，直至X線檢查示復位。牽引復位時間一般3～4 d ，復位往往在患者軸向翻身過程中，可感覺到彈響;(2) 牽引復位無效者，可在全身麻醉下閉合手法復位，在頸椎斜位透視下牽引使頭傾斜向脫位的對側，當關節突“尖對尖”時使頭向脫位側傾斜而達到復位;(3) 閉合復位無效時，可采取后路切開復位。顱骨牽引下，骨膜剝離器小心撬撥脫位的小關節，使之復位。如有小關節骨折，則去除影響復位的小骨折塊，再使脫位的小關節突復位，復位后以短節段側塊鈦板固定;(4) 通過前路特殊的椎間撐開器使小關節突復位，前方復位內固定減少了復位時創傷性椎間盤突出所帶來的災難性的神經功能惡化的可能性，減少了因入路創傷造成的術后疼痛，獲得了單節段的椎間固定。但其需要較高的手術技巧和特殊的復位器械。本組30例下頸椎骨折脫位患者，有19例術前顱骨牽引獲得復位，8例在全身麻醉下閉合手法復位，3例通過前路椎間撐開器復位。雖然閉合牽引復位有一定的風險，但只要遵循早期手術的原則，密切觀察神經功能變化及透視機監視，其安全性是很高的。

3. 4 前路手術的適應證及優點

前路手術融合適用于以前結構為主的損傷，如椎體骨折和椎間盤損傷、突出。前者包括椎體壓縮性骨折、楔形變、粉碎性骨折和淚滴狀撕脫骨折。椎體骨性損傷是前路手術的絕對指征。近年來前路手術內固定技術的發展和成熟，前路手術已不再局限于前結構為主的損傷，后結構不穩，如關節突絞鎖等并不是前路手術的禁忌證。同時，前路手術在脊髓減壓中有明顯的優勢。頸椎脊髓傷的脊髓壓迫多來自于椎管前方，由椎板骨折或硬膜外血腫造成的脊髓后方壓迫比較少見。通過前路椎體的次全切除、去除椎管內的骨碎片是達到解除脊髓前方壓迫唯一有效的方法。從本組病例來看，5例Frankel A級患者恢復較差，即完全性截癱者脊髓功能無明顯改善。但手術可重建頸椎的穩定性，解除壓迫，盡可能保留或恢復殘存的神經功能。對于頸椎骨折脫位，首選前路手術減壓及內固定已得到公認[3]，若選擇后路手術，在術前必須行MRI檢查，確定沒有合并椎間盤損傷或突出，若合并有椎間盤突出，則應Ⅰ、Ⅱ期行前路手術[4]。

前路手術治療頸椎脊髓損傷具有以下優點[5]：(1)體位改變少，減少體位變動造成的脊髓進一步損傷；(2)對于來自脊髓前方凸入椎管的椎間盤、椎體后緣造成的壓力，可進行直接、徹底地減壓；(3)前路手術可恢復頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且融合節段少，術后頸痛發生率低，頸椎活動影響較?。?4)前路手術入路簡單、出血少、手術時間短，術后恢復快，有利于患者的早期康復訓練。對于破損或突出的椎間盤的切除，頸后路手術只能先切除棘突、椎板，顯露出脊髓及神經根，這對脊柱的穩定性破壞很大。神經根與頸脊髓接近垂直方向走行，在牽拉脊髓、神經根的同時勢必造成醫源性脊髓損害。而前路手術易于處理椎間盤，可獲得直接、徹底的減壓效果，且在椎體牽開器牽開下，后縱韌帶拉緊不但使突出的椎間盤前移，而且可保護后側頸脊髓。脊柱前、中柱是維持脊柱穩定的重要部分。穩定的重建在于椎體的融合，椎體間有較高的融合率，術中對上、下終板的保留有利于椎間高度的維持，而植入自體三面皮質髂骨又具有較強的支撐能力。前路鋼板可根據需要預彎成合適角度，以適應頸椎生理曲度。堅強的內固定能恢復和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度，提高頸椎的穩定性，有利于患者在床上做被動鍛煉和康復訓練，這對減少截癱并發癥、增強患者康復信心有益，直接或間接地影響手術近期或遠期療效。

3. 5 鈦網在頸前路骨折治療中的作用

頸椎骨折最常用的方法是采用自體三面皮質骨進行頸椎椎體間融合加鋼板固定，療效獲得廣泛肯定。但相當一部分患者存在植骨塊吸收、塌陷等并發癥；同時取自體髂骨也帶來了一些并發癥，發生率可達20%～25%，甚至需要進行髂骨重建。上世紀80年代，逐漸出現了應用鈦質籠狀螺紋融合器內置自體骨替代髂骨進行椎間界面融合技術。生物力學研究發現鈦網要比髂骨具有更強的軸向應力負載作用。馬澤民等[6]應用鈦網植骨，輔助前路頸椎帶鎖鋼板技術治療18例頸椎疾患發現，鈦網可有效的嵌入相鄰椎體終板，消除微小位移。多孔性結構使鈦網內添的骨質與減壓槽周圍骨壁充分接觸，順利融合，便于長期穩定性的維持。減壓處獲得的自體骨質直接添入內植物內腔中，無須另外植骨。另外3個以上節段融合者，取相應大小的髂骨較為困難，而鈦網的長度可以任意截取，較為便利。

為了提高植骨融合率，常用頸椎前路鋼板來穩定頸椎，以防止植骨塊脫出，并可降低手術并發癥，縮短住院周期。植入鈦網輔助以前路帶鎖鋼板，能滿足手術后頸椎即時和長期穩定的要求，為順利骨性愈合創造條件，無需另外從自體取骨，因而消除了長期困擾取骨部位并發癥的問題。

3. 6 術后并發癥的防治

急性頸脊髓損傷將影響呼吸肌功能，頸髓的損傷或水腫會使膈肌的功能進一步減退，而創傷后腸脹氣、肺膨脹功能不全等原因更易加重呼吸困難。這種呼吸功能障礙是下頸椎骨折、脫位患者病情危重的始發因素。繼而可能出現的肺部感染、呼吸衰竭是圍手術期死亡的主要原因。在本組資料中，有3例術后出現呼吸功能障礙者經氣管插管，加強吸痰、藥物化痰，預防肺部感染等治療后恢復正常。

術后早期創口內出血、血腫形成是極為危重的并發癥，血腫壓迫氣管或刺激氣管痙攣可引起患者窒息導致其迅速死亡。椎管內血腫壓迫脊髓，若處理不及時可致患者永久性的截癱。本治療組的防治經驗是術中確切止血，手術結束時留置引流；確保術后引流通暢，術后密切觀察引流量及顏色，及時調整引流；在不影響植骨穩定性的情況下，在植骨塊側方開槽，可以減少椎管內血腫的發生；術后密切監測患者的血壓、脈搏變化及頸部有無血腫壓迫，觀察傷口敷料滲血情況。對傷口滲血、引流不暢伴有呼吸困難者或出現進行性脊髓神經損傷者，應立即擴創探查，去除病因。

其他常見的并發癥還有消化道潰瘍的形成、電解質紊亂、長期臥床引起的褥瘡、深靜脈血栓及泌尿道感染等。