作者：嚴(yán)曉娣，李永華，朱秋峰，石學(xué)銀

【摘要】 目的 總結(jié)頸椎腫瘤手術(shù)的麻醉經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)本院2006年8月—2007年10月收治的31例頸椎腫瘤手術(shù)的麻醉管理進(jìn)行回顧總結(jié)分析。結(jié)果 31例患者中有2例發(fā)生重度輸血過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)1例術(shù)中死亡，全部清醒拔管送回病房，手術(shù)平均出血1 200 ml。結(jié)論 頸椎腫瘤手術(shù)的麻醉要注意術(shù)中大量失血，做好預(yù)防與處理輸血過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)注意呼吸系統(tǒng)的管理。

【關(guān)鍵詞】 頸椎腫瘤； 麻醉； 過(guò)敏反應(yīng)；呼吸

Abstract： Objective To summarize the experiences in anesthesia for cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access and reconstruction. Methods Treatment (cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access under anesthesia) was retrospectively analyzed in 31 patients with cervical spinal tumors， who were admitted to our hospital between Aug. 2006 and Oct. 2007.Results There were two patients with blood transfusion-induced anaphylaxis and there was no perioperative death. The average blood loss was 1200 ml. Conclusion It is important to prevent the blood loss during cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access. Predicting and treating blood transfusion-induced anaphylaxis in time is crucial for the operation， and meanwhile， the respiratory management needs to be paid attention to.

Key words： cervical spinal tumor; anesthesia; anaphylaxis; respiration

在脊柱外科領(lǐng)域，脊柱腫瘤的手術(shù)難度較高，頸椎腫瘤手術(shù)又是脊柱腫瘤手術(shù)難度的“塔尖”，該部位被形容為“生命禁區(qū)”，與之相關(guān)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)也較缺乏。2006年8月—2007年10月我科完成頸椎腫瘤手術(shù)麻醉31例，無(wú)1例術(shù)中死亡，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組頸椎腫瘤患者31例，男23例，女8例，年齡37~68歲，平均47.6歲。其中原發(fā)性頸椎腫瘤5例，頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤26例，所有手術(shù)均在氣管插管全麻下完成。

1.2 麻醉管理

1.2.1 麻醉監(jiān)護(hù) 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG（心電圖5導(dǎo)）、SpO2（脈搏氧飽和度）、PETCO2（呼氣末CO2分壓），而后清醒狀態(tài)下經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺置管，測(cè)ABP（直接動(dòng)脈壓），年齡較大，全身情況較差的測(cè)CVP（中心靜脈壓）。腫瘤切除過(guò)程中，間斷測(cè)定血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 誘導(dǎo)用藥采用咪達(dá)唑侖1~1.5 mg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，經(jīng)鼻氣管插管，對(duì)頸椎腫瘤節(jié)段較高、頸椎活動(dòng)受限、張口度較小的患者選擇清醒下纖維支氣管鏡插管，氣管插管常規(guī)采用加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管，所有加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管在確定位置準(zhǔn)確、聽診雙肺對(duì)稱后，先用膠布妥善固定，然后用3M貼膜封貼膠布，同時(shí)給患者眼睛涂眼藥膏，口中塞小紗布。

1.2.3 麻醉維持 間斷推注芬太尼25~50 μg/h、羅庫(kù)溴銨10 mg/h，吸入1%～1.5%七氟烷復(fù)合50％N2O。維持適當(dāng)?shù)臍獾缐汉蚉ETCO2，保持心率和血壓以及CVP的穩(wěn)定。常規(guī)開放左右股靜脈進(jìn)行補(bǔ)液。手術(shù)開始后，根據(jù)患者的情況適當(dāng)進(jìn)行稀釋性擴(kuò)容。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)開始后1 h 內(nèi)，輸入15 ml/kg 的6％羥乙基淀粉（HES），隨后術(shù)中丟失的血液以等量的HES代替，而尿液與經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)的水分以乳酸鈉林格液替代，保持機(jī)體血容量基本呈術(shù)前的超容狀態(tài)。當(dāng)Hb＜90 g/L 時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液，使HCT保持在30%以上。在腫瘤切除階段，運(yùn)用控制性降壓手段，通常采用靜推拉貝洛爾、亞寧定等血管活性藥物復(fù)合吸入全麻藥，將收縮壓降至80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均動(dòng)脈壓降至60 mmHg 左右（年齡大、既往有原發(fā)性高血壓病史者，可適度提高控制性降壓的目標(biāo)值，平均動(dòng)脈壓在80 mmHg）以減少出血。

1.2.4 術(shù)后 手術(shù)結(jié)束后，在患者清醒、肌力恢復(fù)、吸空氣5 min 氧飽和度92％以上時(shí)方可以拔除氣管導(dǎo)管。本組31例患者全部拔管后送回病房。

2 結(jié)果

31例患者中有2例發(fā)生重度輸血過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)1例術(shù)中死亡，全部清醒拔管送回病房，手術(shù)平均出血1 200 ml，其中4例未予輸血 。

3 討論

頸椎腫瘤90%以上都是轉(zhuǎn)移性的腫瘤，因此患者在行頸椎腫瘤手術(shù)時(shí)，多數(shù)全身情況較差，心肺功能不佳，加之頸椎前后入路腫瘤切除術(shù)出血多、體位特殊、因此麻醉要求較高，我們選擇氣管插管靜吸復(fù)合麻醉［1］。加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管內(nèi)襯螺旋鋼絲，有很強(qiáng)的柔韌性，在各種體位下都不易打折，同時(shí)作者在膠布固定導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，用3M貼膜進(jìn)一步封貼膠布，防止在俯臥位時(shí)流出的唾液浸濕膠布，導(dǎo)致膠布脫落，也可以預(yù)防體位變換時(shí)膠布的松動(dòng)，大大提高了氣道管理的安全性。麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)，頭不宜后仰，以免因頸椎伸展致脊髓受壓。全麻誘導(dǎo)，一般以快誘導(dǎo)插管為主。若遇插管困難者，可經(jīng)纖支鏡下插管。頸椎病變伴高位截癱者（T4以上）易產(chǎn)生低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩，麻醉誘導(dǎo)前后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ECG和血流動(dòng)力學(xué)，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。

3.1 血液稀釋和控制性降壓 頸椎腫瘤手術(shù)中一個(gè)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是大量失血，手術(shù)入路的顯露階段出血通常較少，主要的出血大都出現(xiàn)在腫瘤的切除階段，一般都要達(dá)到1 000 ml 以上，其出血的特點(diǎn)是在切除腫瘤的短時(shí)間內(nèi)就可能有大量失血，出現(xiàn)血壓迅速下降，心率增快，如果處理不及時(shí)可能導(dǎo)致心搏驟停［2］。因此針對(duì)大量失血應(yīng)采取綜合措施，如血液稀釋和控制性降壓等。作者主張?jiān)诼樽黹_始后，就進(jìn)行超容性血液稀釋，術(shù)中保持機(jī)體血容量基本呈術(shù)前的超容狀態(tài)，由于血液得到稀釋，故手術(shù)出血時(shí)血液中有形成分的丟失減少，適度的血液稀釋還有利于氧的輸送。作者多采用6%羥乙基淀粉作為替代溶液，因其輸入體內(nèi)后，溶液中的高分子量顆粒被血清α淀粉酶不斷酶解從而補(bǔ)充中分子顆粒，有效維持血漿膠體滲透壓，達(dá)到4～8 h 的循環(huán)穩(wěn)定作用［3］。在腫瘤切除前還應(yīng)綜合應(yīng)用各種降壓方法將血壓降至一定范圍內(nèi)，合理地控制性降壓可以減少術(shù)中失血量。臨床工作中可多采用亞寧定或拉貝洛爾復(fù)合七氟烷，亞寧定擴(kuò)張血管，降壓效果明顯，而對(duì)心率影響較小；外科醫(yī)生在頸椎神經(jīng)根部位操作時(shí)，由于直接牽拉神經(jīng)根，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血壓高、心率快，此時(shí)單憑加深麻醉，效果欠佳，而小劑量（2.5~5 mg）的推注拉貝洛爾則可有效維持循環(huán)穩(wěn)定，減少出血。此外，還可通過(guò)靜滴部分止血藥物如維生素K，止血芳酸等減少腫瘤表面滲血量，從而達(dá)到減少失血的目的。

3.2 輸血過(guò)敏反應(yīng) 麻醉后常規(guī)開放左右兩路股靜脈，為大量輸血做好充分的準(zhǔn)備。一般以輸注紅細(xì)胞懸液搭配新鮮冰凍血漿（FFP）為主，盡量使Hb不低于9 g/L，HCT不低于30%。但輸血時(shí)要嚴(yán)密觀察患者心率、血壓以及皮膚表面，警惕是否有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。本組患者中有2例發(fā)生重度輸血過(guò)敏反應(yīng)，均發(fā)生在腫瘤切除、大量快速輸血時(shí)，其臨床表現(xiàn)前期為無(wú)誘因下血壓的不穩(wěn)定，忽高忽低，緊接著皮膚出現(xiàn)大片塊狀蕁麻疹，高于皮膚，血壓降低明顯，收縮壓甚至降至60 mmHg，而氣道壓力卻無(wú)明顯變化［4］。在靜推、皮下注射腎上腺素，利尿，適度糾酸后，血壓逐漸趨于穩(wěn)定，術(shù)后2例患者均清醒。由于頸椎腫瘤手術(shù)患者術(shù)中全身均覆蓋無(wú)菌單，觀察過(guò)敏反應(yīng)較為困難，因此我科一般在麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)靜推10~20 mg 的地塞米松，10%葡萄糖酸鈣10 ml 預(yù)防，輸血時(shí)要密切關(guān)注血壓、心率、氣道壓力的變化，尤其是當(dāng)血壓較低而又無(wú)其他明顯誘因時(shí)應(yīng)高度懷疑輸血過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)有效處理后，預(yù)后多數(shù)較好。

3.3 體位變化 體位變動(dòng)時(shí)要多加小心，警惕體位改變導(dǎo)致循環(huán)灌注不足引起心搏驟停。絕大多數(shù)前后入頸椎腫瘤手術(shù)一般先行頸前路腫瘤切除植骨內(nèi)固定，然后變換體位改行后路手術(shù)，此時(shí)務(wù)必補(bǔ)足血容量，將收縮壓升至100 mmHg 以上方可改換體位，搬動(dòng)和翻身放置病人體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔緩慢，切忌突然，應(yīng)多人協(xié)助，確保頭頸合理位置，并且邊翻體位邊注意ABP監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的體位性低血壓，否則可能發(fā)生意外，甚至心搏驟停［5］。另外氣管導(dǎo)管在俯臥位下容易脫出，應(yīng)在翻身前仔細(xì)固定氣管導(dǎo)管并確認(rèn)其位置。另外要防止術(shù)后眼睛失明，其原因主要是由于俯臥位眼壓增高和術(shù)中血壓過(guò)低造成，因此俯臥位時(shí)合理運(yùn)用石膏床防止眼睛受壓。

總之，前后入路腫瘤手術(shù)的麻醉非常復(fù)雜，需要關(guān)注患者的一切情況，注意氣道的管理，術(shù)中要采取綜合措施，處理腫瘤切除時(shí)的大量失血，同時(shí)做好輸血過(guò)敏的預(yù)防及搶救。