作者：周禮湘馮聯(lián)忠費建國倪全法秦紅波

【關鍵詞】 老年人

隨著中國老年人口的逐年增加及飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊炎和膽囊結(jié)石已成為老年人群的常見病和多發(fā)病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecy- stectomy，LC）經(jīng)過十余年的發(fā)展，這一技術(shù)已得到廣泛使用，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快和安全可靠等優(yōu)點。實踐證明，即使80歲高齡患者，LC亦是安全的[1]。本次研究共對485例60歲以上的老年患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)就其圍手術(shù)期處理的體會總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月至2O07年12月嘉興市第二醫(yī)院普外科對485例老年患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中男性203例，女性282例，年齡60～83歲，平均（66.41±3.72）歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎391例、膽囊息肉45例、急性膽囊炎49例。病程2d～30年不等。術(shù)前并存其它慢性疾病者387例，包括肝硬化352例、高血壓163例、慢性支氣管炎108例、肺氣腫38例、糖尿病54例，其中276例同時具有2種以上并存疾病。有上腹部手術(shù)史者18例、下腹部手術(shù)史者42例。

1.2 方法

術(shù)前作詳細的體檢，常規(guī)檢查血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、空腹血糖、腹部B超、心電圖、胸部攝片，肺功能和心臟超聲心動圖檢查，對膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)前置胃管和導尿管。均采用氣管插管靜脈復合麻醉，采用四孔法手術(shù)，分別在臍下(或臍上)、劍突下、置入10mm 套管錢（trocar），根據(jù)膽囊的位置分別置入5mm trocar，術(shù)中CO2氣腹壓力維持在10～12mmHg。術(shù)中及手術(shù)當天嚴密監(jiān)測血壓、心電、脈搏及血氧飽和度，并供氧8h以上，幫助患者排出體內(nèi)CO2，防止高碳酸血癥。

2 結(jié)果

460例腹腔鏡手術(shù)成功，成功率為94.85%(460/485)。手術(shù)時間20～160min，平均（45.10±16.20）min。中轉(zhuǎn)開腹25例，其中18例因膽囊三角區(qū)炎性粘連解剖不清，7例因早期膽道鏡技術(shù)欠佳，術(shù)中膽道造影示膽總管結(jié)石而開腹行膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)。術(shù)后4例出現(xiàn)膽漏行保守治療后痊愈，10例出現(xiàn)劍突下切口感染，8例出現(xiàn)肺部感染，均經(jīng)對癥治療后痊愈。

3討論

由于老年患者多臟器退行性改變，故常合并多種疾病，需要重視老年患者合并癥的處理如肝硬化、心血管疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病。由于嘉興地處長江流域，大部分老年患者均有血吸蟲病史，術(shù)前了解并積極改善肝功能及肝臟代償能力，其判斷指標有血漿白蛋白水平、凝血酶原時間、血清膽紅素含量及有無腹水。對于肝功能Child A級者無需特殊治療即可實施手術(shù)；對于ALT升高＞正常值5倍，凝血酶原時間延長，腹水征陽性，白蛋白＜30g/L者為手術(shù)禁忌，應先進行改善肝功能的內(nèi)科治療，待肝功能處于Child A或 B級時進行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)予以護肝治療[2]。對合并心血管系統(tǒng)疾病的患者術(shù)前要充分估計其對手術(shù)的耐受性、心電圖有無異常，更重要的是估計心功能狀態(tài)。對于較嚴重的心肌缺血和心律失常，應行24h動態(tài)心電圖，術(shù)前應積極治療，改善心肌供氧，糾正心律失常；對合并竇性心動過緩者，術(shù)前安裝臨時起搏器，術(shù)中在起搏器工作時停用電凝溝和電凝棒，以免影響心臟起搏功能[3]。術(shù)中在保證手術(shù)野的前提下，盡量降低腹內(nèi)壓，一般在10～12mmHg左右，以減少氣腹對循環(huán)呼吸的影響[4]；盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)應由技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。老年患者常患有慢性呼吸道疾病，比如支氣管炎和肺氣腫等，術(shù)前要練習作深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量，可給病人祛痰劑和霧化吸入，使痰液稀薄易于咳出。吸煙的病人入院后必須戒煙。由于開腹膽囊切除，無論何種切口，均有不同程度的創(chuàng)傷，術(shù)后切口疼痛以及術(shù)后腹脹使病人怕咳嗽、排痰受限，易發(fā)生肺部感染，而腹腔鏡手術(shù)腹壁切口很小，創(chuàng)傷小、對生理功能干擾小，術(shù)后僅有輕微的切口疼痛，不影響患者呼吸及咳嗽的生理機能，術(shù)后要鼓勵病人盡早活動，病人也樂意接受作深呼吸或咳痰功能。從而減少了肺不張和肺部感染的可能性。

由于本次研究中多數(shù)患者均有血吸蟲肝硬化病史，肝左右葉比例失調(diào)多見，常存在膽囊異位，偏向于右膈頂，因此腹腔鏡進入腹腔后，術(shù)者應先了解膽囊位置及其與周圍組織有無粘連及粘連情況、致密程度，根據(jù)膽囊具體位置再決定5mm trocar的戳孔點。對有粘連的病人，可從肝緣分離。顯露膽囊后，再沿著膽囊逐漸分離，對腫大的膽囊，鉗夾困難，同時影響手術(shù)視野，可先穿刺減壓，明確膽囊三角的三管關系，是避免損傷膽總管的關鍵。對膽囊炎癥較重患者，可采用吸引器吸刮法鈍性分離膽囊三角，準確辨認膽總管、肝總管、膽囊管關系后方可斷離膽囊管。在膽囊管置鈦夾前，先以分離鉗鉗夾膽囊管，若管壁柔軟說明內(nèi)無結(jié)石殘留，若有細小結(jié)石，可以分離鉗將其往膽囊體方向推擠，然后在膽囊壺腹側(cè)先置鈦夾，以防結(jié)石再次滑落。切斷膽囊管后，要在膽囊漿膜下間隙分離膽床，盡可能多留一些膽與肝相連部分的纖維組織，便于切除膽囊后電凝止血，當術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，粘連廣泛，解剖關系不清，手術(shù)出血較多，又無把握切除膽囊，或疑有膽管損傷時，應該中轉(zhuǎn)開腹盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究485例患者中有25例患者中轉(zhuǎn)開腹，與其他研究結(jié)果相近[3]。LC放置腹腔引流有利于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽囊動脈出血、膽道損傷等并發(fā)癥，可盡早作相應處理，也利于防止膈下膿腫[5]，因此對一些局部有出血或膽漏可能的患者，安置引流是有必要的，能有效的避免術(shù)后再次手術(shù)探查，本次研究4例膽漏因術(shù)中放置引流管達到了預期引流效果。

綜上所述，只要嚴格掌握手術(shù)適應證，術(shù)前做好充分準備，對并存病進行有效地控制，術(shù)中嚴密監(jiān)測，操作仔細、熟練，加強術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預防，對于老年病人來說，LC是安全可靠的，且更為適合，應為首選術(shù)式[6]。