【關鍵詞】 重比重 輕比重 左旋布比卡因 單側腰—硬聯合阻滯 超高齡老年 下肢手術

內靜脈置管，在麻醉前輸入乳酸林格氏液300～500ml，先腰2、3或腰3、4間隙先行硬膜外穿刺，然后應用針內針腰硬聯合阻滯針，以0.1ml/s速度注入麻醉液后退出腰麻針，硬膜外向頭置管，退針后置入硬膜外導管，注藥完畢后側臥20min，在側臥位調整麻醉平面在胸10以下。重比重組：0.75%左旋布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1∶1體積混合;輕比重組：0.75%左旋布比卡因1ml+無菌注射用水1∶1體積混合;對照組:0.75%左旋布比卡因1ml+0.9%氯化鈉注射液1∶1體積混合。對照組注藥后平臥位調整麻醉平面。術中常規吸氧，行血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)常規監測，如果BP低于基礎值30%或低于90mmHg，則靜注麻黃素5mg。若心率(HR)慢于50次/分，則靜注阿托品0.25mg。

1.3監測指標①痛覺阻滯平面測試：針刺法測定患者皮膚感覺消失節段為阻滯平面;②運動阻滯評定：用改良Bromage法評定運動阻滯程度評分標準[1];③麻醉效果：優：術中無痛，患者安靜合作，術者滿意;良：無痛合作，術中肌肉松馳欠佳，但不影響手術;差：偶有疼痛，肌肉不松馳，術者要求加深麻醉;失敗：加用局麻或改用全麻;④常規監測生命體征，以患者進入手術室的BP和HR和SpO2為基礎值監測;⑤并發癥及不良反應：記錄低血壓，心動過緩，呼吸抑制，惡心、嘔吐、寒戰、頭暈、頭痛及神經系統并發癥等不良反應，于術后隨訪2d有無神經系統癥狀。

1.4統計學方法采用SPSS.11.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差(■)表示。組間比較采用t檢驗和單因素方差分析;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用非參數統計。設P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者麻醉效果、感覺與運動阻滯Bromage評分比較結果見表2

由表2可見，重比重組及輕比重組與對照組麻醉效果比較，差異無統計學意義(χ2=1.53，P>0.05)。三組患側肢體的運動阻滯Bromage評分采用Kruskal-wallis檢驗，重比重組及輕比重組與對照組比較，差異無統計學意義(χ2=0.52， P>0.05)。

2.2兩組患者圍術期BP、HR、SpO2的變化結果見表3

由表3可知，重比重組及輕比重組麻醉后5、15、30 min BP分別與對照組比較，差異均有統計學意義(t分別=5.48、5.54、5.97、3.91、5.57、4.85，P均<0.05)，與麻醉前BP比較，差異無統計學意義(F分別=1.23、1.87，P均>0.05);重比重組及輕比重組麻醉后5、15、30min的HR分別與對照組比較，差異均有統計學意義(t分別=3.24、6.55、4.09、3.42、7.23、5.03，P均<0.05)，與麻醉前比較，差異均無統計學意義(F分別=0.22、0.07，P均>0.05)。三組的SpO2總體下降不明顯，但對照組有2例發生明顯的呼吸抑制，SpO2曾一度下降到80%以下，經面罩輔助呼吸后好轉。

3討論

超高齡老年患者由于生理機能退變，心血管代償能力差，常規劑量腰麻后難以代償，所以在這個年齡上視腰麻相對禁忌[3]。由于老年人椎間孔因骨質增生而閉塞，椎管狹窄，局麻藥用量較年輕人少，極少容積的局麻藥都可能引起極廣泛的麻醉平面，容易引起低血壓、交感神經抑制，平均動脈壓下降導致冠脈血流減少，可能造成嚴重后果[4]，所以如何控制麻醉平面是對于超高齡老年患者腰麻的關鍵所在。故本次研究應用等比重與輕比重的特性，按病人的要求擺放麻醉穿刺體位，行單側腰麻—硬膜外聯合阻滯使手術部位達到單側麻醉。所謂的單側腰麻是指一側肢體的感覺，痛覺及運動被阻滯而另一側末被阻滯的麻醉方法[5]。本次研究的60例患者均為超高齡患者，故選用麻醉劑量較小(僅用7.5mg左旋轉布比卡因)，研究結果顯示應用輕比重與重比重單側腰麻的優良率與傳統的腰麻相當(P>0.05)，麻醉方法完全能滿足手術的需要。對呼吸循環功能影響小，且能保持病人清醒狀態的麻醉方法是老年病人的麻醉原則[2]。腰麻可以使回心血量大大下降，單側腰麻可大大減弱由于交感神經的阻滯而引起的容量血管擴張及回心血量減少而引起的血壓下降，使麻醉前與麻醉后5，10、15、30 min的生命體征無顯著變化。本次研究應用輕比重與重比重單側腰麻后的5、15、30min后BP及HR與術前比下降不明顯(P均>0.05)，而傳統的腰麻后的5、15、30min后BP及HR下降較明顯(P均<0.05)，同時重比重組和輕比重組與對照組麻醉后5、15、30min的BP及HR變化差異也有統計學意義(P均<0.05)。表明盡管患者超高齡，心血管調節功能較差，合并癥較多，通過利用藥物比重的特性和合適的劑量及嚴格控制注藥速度，有效地產生了術側單側腰麻阻滯平面，使血流動力學非常平穩。而且充分發揮了腰麻聯合硬膜外麻醉起效快，效果確切，肌松充分，不受時間限制等優點。常規腰麻組在吸氧的情況下，雖然SpO2總體下降不明顯，但其中有2例發生明顯的呼吸抑制。SpO2曾一度下降到80%以下，經面罩輔助呼吸后好轉，提示常規腰麻呼吸抑制仍不能輕視。

重比重與輕比重單側腰麻一硬膜外聯合阻滯作為一種區域阻滯方法與全身麻醉的比較有較大的優勢，理論上全麻能夠提升麻醉的安全性，但用于超高齡老年患者，由于功能殘氣量降低，殘余肌松藥的影響，術后低氧血癥發生率高，肺部并發癥多，全麻藥與老人術后認知障礙有密切相關，而且術中麻醉藥用量較難掌握，老年病人蘇醒又較慢等[6]，使全麻用于超高齡患者受到了限制。雖然國內外較多的學者認為單獨硬膜外麻醉可作為超高齡老年患者手術麻醉的首選[7]。然而由于硬膜外阻滯往往因為麻藥用量比較大，而且麻醉的失敗率和阻滯不全發生率較高[8]，術中鎮痛不全將對高齡患者，特別是合并高血壓、冠心病的血流動力學影響很大。不過有些高齡老年患者可能存在穿刺困難，使腰麻聯合硬膜外麻醉存在一定的失敗率。至于重比重與輕比重哪種效果更好還有待臨床的進一步的驗證。