作者：賈鋼偉 黃漢榮 黃清南 林立堯 許可

【摘要】 目的：總結老年人肺大皰破裂致自發性氣胸電視胸腔鏡手術(VATS)治療的療效及體會。方法:回顧分析41例老年人肺大皰破裂致自發性氣胸患者的VATS治療方法及術中防肺面漏氣的措施及術后處理情況。結果：該組患者手術順利，術后均順利拔除氣管插管，均治愈出院;并發癥主要為術后肺面漏氣，17例患者有不同程度的漏氣現象，4例術后漏氣較嚴重。結論：VATS治療老年人肺大皰破裂致自發性氣胸手術風險低、創傷小、恢復快、療效滿意。

【關鍵詞】 老年人;肺大皰;自發性氣胸;胸外科手術;胸腔鏡

Abstract Objective: To summarize the curative effect and experience of Video-assisted thoracic surgical treatment of spontaneous pneumothorax caused by bullae rupture in the elderly. Methods: A retrospective analysis was made of VATS treatment， surgery measures to prevent the lung surface leakage and postoperative treatment situation in 41 cases of elderly patients with spontaneous pneumothorax caused by rupture of pulmonary bullae. Results:The surgical operation on this group of patients were successful. Trachea cannulas were removed smoothly after surgery. All of them were cured before leaving hospital. The complication mainly appeared as post surgery lung surface leakage. There was air leakage in 17 cases at different degrees and four of them were serious. Conclusions: VATS treatment of spontaneous pneumothorax caused by bullae rupture in the elderly is a low-risk surgery， with a comparatively small trauma， quick recovery and satisfactory results.

Key words The elderly; Pulmonary bulla; Spontaneous pneumothorax; VATS

老年人肺大皰破裂致自發性氣胸往往由于存在基礎疾病，且并發癥較多，手術風險較大。既往多采用非手術治療，但效果較差。電視胸腔鏡手術(VATS)在我國開展十余年來在老年患者的應用中優勢明顯。我院2001-2009年采用VATS治療老年人肺大皰破裂致自發性氣胸41例，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例均為男性，均有吸煙史，年齡60～81歲，平均70.5歲。伴有基礎疾病：慢性阻塞性肺病(COPD)23例，肺結核5例，支氣管哮喘4例，糖尿病1例，冠心病13例，高血壓4例。右側氣胸27例，左側氣胸14例;單純性氣胸29例，高壓性氣胸12例;首次發病13例，發生2次或以上自發性氣胸者28例。臨床癥狀：喘息或呼吸困難39例，胸痛9例，刺激性干咳14例，心悸伴瀕死感12例，發熱6例，咯血7例，呼衰5例。入院后均立刻行閉式胸腔引流術，并對癥治療。

1.2 治療方法 全組患者經適當對癥及支持治療后，采取全身麻醉，雙腔管氣管內插管，健側單肺通氣。Stryker電視胸腔鏡系統，0°～30°硬質鏡各1支，直徑10 mm，顯示器2臺，主刀、助手對面各一。首先經腋中線第7肋間作一個1.0 cm切口，放置胸腔鏡套管。再經腋前線至腋中線之間第4或5肋間作3～4 cm操作口(術中必要時可延長作為輔助小切口)，不用撐開器撐開肋骨進行手術操作。進胸后在胸腔鏡監視下，觀察胸腔內情況，探查整個胸腔，了解大皰部位、數目、粘連程度、類型及基底部情況。充分分離胸腔內粘連，剝除肺表面纖維素膜或纖維板，用電灼切斷或鈦夾夾閉后切斷粘連纖維索。對于巨大大皰影響觀察及操作者，可用電灼鉤在無血管區刺破巨大的大皰，再將巨大肺大皰萎陷的囊壁展開，清楚顯露基底部。采用Endo-GIA將肺大皰連同部分肺組織完整切除，同時使用生物蛋白膠噴涂切緣，防止術后漏氣。胸腔注水膨肺檢查有無漏氣，吸凈沖洗鹽水后用干紗布塊或清潔電刀頭的砂紙摩擦壁層胸膜行胸膜固定術，防止日后氣胸復發。術后常規在胸腔鏡觀察孔處留置引流管，如果肺創面漏氣嚴重，可在上胸部再放置一引流管。

2 結果

所有患者手術順利，均順利拔出氣管插管，無手術死亡。41例患者均在VATS下完成大皰切除，其中5例因為胸腔粘連較嚴重延長了切口，在小切口輔助下施行了肺大泡切除。手術時間60～210 min，平均時間75 min;出血量30～500 mL，平均80 mL，均未輸血。并發癥主要為術后漏氣，術后留置胸管時間3～21 d，平均5.3 d。17例患者有不同程度的漏氣現象，4例術后漏氣較嚴重，分別引流11～21 d方拔出引流管。其他并發癥：復張性肺水腫7例，心律失常13例，肺部感染6例。住院天數15～27 d，平均18.6 d。術后隨訪6～72個月，平均18個月，無復發病例。

3 討論

老年人肺大皰破裂致自發性氣胸絕大多數是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎上形成的氣腫型肺大皰破裂所致，破口難以愈合。張力性氣胸、頑固性氣胸發生率高，多數伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核等疾病患者，病史一般較長，平時即有不同程度的呼吸困難發生，一旦發生氣胸病情嚴重。即使肺組織壓縮不多，也可致失代償性呼吸衰竭。由于老年患者自身免疫功能降低，全身臟器功能均有不同程度衰退，心肺功能減退更為顯著，并多伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病、糖尿病和高血壓等慢性疾病，治療上頗為棘手。這些患者大多采用非手術治療，如胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流和臥床休息等方法，治療過程長，并發癥多，肺破口難以愈合，且愈合后容易復發。而開胸手術治療針對病因，復發率低，遠期效果均明顯優于內科保守治療[1]。因此，對于老年自發性氣胸反復發作或置入胸管后持續漏氣5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ級、肝腎功能無明顯障礙時應積極行手術治療[2]。然而傳統開胸手術創傷大、痛苦大、出血較多、住院時間長、恢復慢，對于老年患者手術風險很大。在獲知手術利弊后很多患者放棄手術，延誤疾病的治療。而VATS可彌補上述不足，具有創傷小、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點。老年患者對手術的耐受性差，與傳統開胸手術比較，VATS的優點體現得更為明顯。

目前胸腔鏡手術被認為是治療自發性氣胸的一種主要方法[3-4]。由于老年自發性氣胸患者常合并其它肺部疾病，多已經有過氣胸發作放管治療的歷史，這些患者的胸腔常常粘連明顯。此時，采用單純的VATS技術有一定的難度，使手術時間延長，增加了手術后發生并發癥的危險性。我們采用電視胸腔鏡輔助小切口技術，在保持了單純VATS技術優點同時，方便胸內操作，降低了手術難度，這在分離粘連和縫合這兩個操作中尤為明顯。通常于腋中線第7肋間作長約1.5 cm小切口作觀察孔，腋前線至腋中線之間第4或第5肋間作長約3.0～4.0 cm小切口，不用撐開器撐開肋骨進行手術操作。這個小切口的好處在于:(1)更方便胸腔鏡器械在胸腔內的操作;(2)如需中轉開胸延長切口即可改為后外側切口;(3)手術后沒有因撐開肋骨產生的劇痛。本組41例均采用這種手術方式，僅有5例因胸腔粘連嚴重，適當延長切口后完成手術。肺漏氣、復張性肺水腫仍是當前VATS常見的主要并發癥[5]。老年自發性氣胸患者肺斷面或縫扎孔易持續漏氣，是導致手術失敗的主要原因。因此，分離胸膜腔粘連時操作應輕柔、耐心，防止撕裂肺組織，對條索狀粘連，應先用鈦夾夾閉再切斷。在對病灶的處理上，我們主要采用Endo-GIA切除縫合，巨大型肺大皰占據胸腔空間大，影響手術視野，可用電凝鉤于無血管區穿破，使其萎陷，獲得良好的暴露，再用Endo-GIA切除。全部病例肺切緣及縫合處均以醫用生物膠噴涂以減少漏氣。大皰切除后要請麻醉師認真吸痰，然后低壓逐步通氣膨肺，以減少術后急性復張性肺水腫的發生。

圍手術期處理對老年自發性氣胸患者至關重要，所有患者術前均放置胸管，同時積極調整心肺功能，改善營養狀況，控制肺部感染及給予支持治療，有效控制高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。術后加強呼吸道的管理，防止肺不張。預防性應用強心劑和激素等藥物以保護心肌并防止肺水腫。對術后持續性漏氣患者，我們采用置管負壓吸引治療，以確保肺的良好膨脹，促進胸膜粘連，使漏氣肺泡早日閉塞。