作者：姜濤 楊光 于音 孫大軍 朱東 鄔巍

【關鍵詞】 老年；椎動脈狹窄；手術

引起椎動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化使血管內膜增厚或斑塊形成，使血管內徑逐漸縮小，多發于60歲以上的老年人。血管狹窄到一定程度臨床上出現癥狀，如果不能及時治療，其結果是完全閉塞而導致相關缺血癥狀，嚴重影響老年患者的生存質量。本文結合老年椎動脈狹窄患者的外科治療，針對老年患者的發病特點，探討椎動脈狹窄的解剖學特點、病理生理機制及其治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例24例，男8例，女16例。年齡60～71〔平均（63±5.7）〕歲。病程6個月～7年。左側椎動脈狹窄16例，右側椎動脈狹窄8例。

1.2 臨床表現

均有頭暈、行走不穩癥狀，2例出現視物模糊、猝倒、無法獨立行走。

1.3 輔助檢查

患者術前均行血管彩超及CT血管成像（CTA）檢查。血管彩超提示椎動脈管腔均不同程度狹窄，內徑1.6～2.2 mm，狹窄率超過50%。CTA提示均為椎動脈起始部迂曲，管腔狹窄，16例椎動脈起始部盤繞呈環。見圖1。

1.4 手術方法

經頸部鎖骨上入路。距鎖骨上緣約2 cm斜行切口。切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露并分別游離頸總動脈、鎖骨下動脈、椎動脈。均見椎動脈起始段狹窄，16例盤繞呈環，24例管壁觸及硬化斑塊。分別阻斷頸總動脈、椎動脈。將椎動脈盤繞呈環處拉直，遠段與頸總動脈行側側吻合，吻合段長約1 cm。見圖2、圖3。 1.5 統計學分析

應用SPSS13.0軟件進行分析，計量數據以x±s表示，兩組間比較應用t檢驗。

2 結果

通過門診、電話對本組24例患者進行隨訪，隨訪時間2～48個月，平均30個月。24例中無死亡病例。術前健側與患側管徑具有顯著差異，血流速度無明顯差異。術后健側與患側管徑具有統計學差異，但較術前差異性減小，血流速度無明顯差異。 術前與術后患側管徑具有統計學差異，血流速度無明顯差異。術后管徑增加，對頭部供血量增加。24例患者頭暈、行走不穩癥狀均明顯減輕。見表1。表1 手術前后健側、患側管徑及血流速度對比（略）

3 討論

3.1 椎動脈的解剖學特點

椎動脈可分為4段，前3段位于顱外，最后1段位于顱內。椎動脈以近似90°起源于鎖骨下動脈的第1段〔1〕，是鎖骨下動脈的最大一個分支 〔2〕。一般起源于鎖骨下動脈的后面，先向后行走，再入第6頸椎橫突孔〔3〕。椎動脈起點變異較少，以左側椎動脈直接起自主動脈弓者較多見〔4，5〕，占2%～5%，個別起自甲狀頸干。本組6例起自鎖骨下動脈第1段。椎動脈一般雙側各1根，少數在寰樞椎連接處有單側雙椎動脈。椎動脈的管徑兩側常不一致，左側長而且較右側為粗〔6〕，Argenson等〔7〕檢測雙側椎動脈的直徑，左側為4.7 mm，右側為4.4 mm。椎動脈上下直徑并不相等，一般下段較粗，向上漸細。大約有15%的病人有一側椎動脈發育不全。有報道右側椎動脈直接以小腦后下動脈為終末支，或右側椎動脈很細以致單側不能滿足腦部血供〔8〕。本組24例均無特殊解剖變異，16例椎動脈起始部盤繞呈環。

3.2 椎動脈供血不足的病理生理及代償機制

椎動脈供血不足存在兩個主要的病理生理機制:①血流低灌注機制，由椎動脈狹窄、機械壓迫以及閉塞引起；②栓塞機制，外傷性血栓、動脈粥樣硬化斑塊脫落栓子引起〔9〕。本組24例發病機制均由椎動脈狹窄、機械壓迫以及閉塞引起，屬于血流低灌注機制。目前將椎動脈的代償機制分為以下四個方面：①自身代償:椎動脈受壓、管徑變窄時，首先出現自身代償機制，包括流速、流量提高，以及椎動脈自身彈性的變化。自身代償作用比較有限，尤其是老年人血管硬化、彈性下降后，更難以發揮。②對側椎動脈代償:雙側椎動脈在顱內合為基底動脈。盡管兩側椎動脈在頸椎椎管內有互相的吻合，但是這些分支均比較細小，代償作用不大。主要依靠動脈在顱內吻合成基底動脈。影像學觀察證實，在一側椎動脈閉塞情況下，從對側來的椎動脈血流會發生倒流，重新灌注患者椎動脈的供血區域。③頸動脈提供的腦血流量占85%左右，連接頸動脈系統和椎基底動脈系統的Willis環發育健全的情況下，能起到重要的代償作用，一直被認為是椎動脈供血不足的主要代償機制。此環的發育不完整比較常見。Krabbe〔10〕等通過150例三維磁共振血管成像發現，111例(74%)前環完整，78例(52%)后環完整，而前后環均完整者僅63例(42%)。在Willis環發育不完整情況下，勢必影響其代償能力。④顱外頸動脈椎動脈間的吻合：顱外椎動脈與頸動脈系統間有豐富的側支吻合存在。椎動脈與枕動脈之間的吻合比較恒定，直接吻合占10%，而肌支吻合占90%。除了少數直接吻合在血管閉塞的急性期可以開放外，一般肌支吻合建立足夠的側支循環均需要一個慢性過程，與閉塞性疾患引起的一些體液因素有關。本組病例采用外科手術治療的方法，將椎動脈與頸總動脈行側側吻合，等于快速建立儲備代償機制，增加了椎動脈血運供應。

3.3 椎動脈狹窄治療措施

椎動脈狹窄的治療目前包括內科藥物治療和手術治療。內科藥物治療包括新型抗血小板藥物的應用、他汀類藥物降血脂治療和控制血壓、血糖等多種干預措施。本組24例病例均已采用內科藥物治療，治療時間從6個月至5年不等，藥物治療已不能較好控制病情進展，不能有效緩解臨床癥狀。椎動脈狹窄的外科治療包括介入治療和手術治療。經皮腔內血管成形術(PTA)治療椎基底動脈狹窄，可取得一定療效。但由于技術不成熟和所使用材料的缺陷，治療的并發癥較高，如血管壁彈性回縮、遠端血管閉塞、血栓形成等，其中各種原因造成的擴張部分再狹窄，總的并發癥發生率在20%～30%。PTA僅被作為藥物治療的一個輔助治療手段，以改善嚴重狹窄引起的腦缺血癥狀。手術治療主要為各種血管轉流術，由于椎動脈解剖位置復雜，外科手術操作難度大，因此要求外科醫生具備精湛的手術技巧，充分進行術前評估，并積極預防術后并發癥的發生。 針對本組24例老年病例的不同情況，進行了充分的術前準備及評估，術后積極預防并發癥的發生，均取得了滿意療效。由此可見，外科轉流手術仍是治療椎動脈狹窄的有效手段，尤其對于老年患者，可有效改善其生存質量，提高遠期生存率。