作者：孫建忠 李福良 鄒榆平

【關鍵詞】 老年;股骨頸骨折;內(nèi)固定;人工股骨頭置換;全髖關節(jié)置換

由于股骨頸骨折后股骨頭的血液供應相當不穩(wěn)定，醫(yī)師可能無法控制缺血性壞死的發(fā)生，股骨頸骨折至今在其治療方法和結果等許多方面仍有許多未解決的問題〔1〕。本文擬回顧分析新鮮老年股骨頸骨折的臨床資料，對其手術方法進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年7月至2006年9月我科共收治股骨頸骨折168例，60歲以上129例，除外9例陳舊性骨折及12例保守治療者，108例納入本研究，男47例，女61例，年齡60～85〔平均(69.5±7.8)〕歲。左側57例，右側51例。跌傷76例，車禍傷32例。合并糖尿病13例，高血壓11例，冠心病7例，慢性肺部疾病5例，腦梗死病史3例，總共39例。按骨折移位程度分型，Garden Ⅰ型11例，Ⅱ型29例，Ⅲ型42例，Ⅳ型26例。

1.2 治療方法 入院后行骨牽引，完善術前檢查，合并內(nèi)科疾病者請相關科室會診，病情穩(wěn)定后根據(jù)具體情況確定手術方案。手術方式：空心釘內(nèi)固定組49例，人工雙極股骨頭置換組24例，全髖關節(jié)置換組35例。

1.3 術后處理 防感染，抗骨質(zhì)疏松，抗凝治療。鼓勵患者早期主動咳痰、深呼吸、功能鍛煉并翻身叩背、保持會陰部清潔、防止和處理尿潴留來預防早期并發(fā)癥及全身感染。定期門診隨訪，內(nèi)固定術后2月左右患肢部分負重，6月左右逐漸完全負重。關節(jié)置換術后7 d左右利用助行器患肢部分負重，6 w左右完全負重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用秩和檢驗和F檢驗。

2 結 果

術中6例因使用骨水泥血壓下降，1例大粗隆骨折，3例髖臼底部銼磨過度;術后1例傷口感染，5例深靜脈血栓，1例泌尿系感染，2例肺部感染，均痊愈。隨訪3～7(平均4.8)年，對比各組的手術時間、出血量、術后臥床時間。手術時間和出血量內(nèi)固定組最少，股骨頭置換組居中，全髖關節(jié)置換組最多，兩兩比較差異顯著(P<0.05);術后臥床時間內(nèi)固定組最長(P<0.01)，股骨頭置換組、全髖關節(jié)置換組比較無顯著差異。術后1、3年患側髖關節(jié)功能Harris評分，經(jīng)秩和檢驗，全髖關節(jié)置換組功能狀況優(yōu)于其他兩組(P<0.05)，內(nèi)固定組、股骨頭置換組比較無顯著差異。術后患側髖關節(jié)并發(fā)癥及手術翻修率：內(nèi)固定組3例骨折不愈合，4例股骨頭缺血性壞死，5例手術翻修，2例保守治療;股骨頭置換組1例髖臼磨損嚴重、1例術后2 w感染手術翻修，1例假體柄松動保守治療;全髖關節(jié)置換組l例術后2 w脫位，手法復位后未再脫位，1例6年后假體松動，手術翻修，翻修手術均為全髖關節(jié)置換。經(jīng)秩和檢驗，全髖關節(jié)置換組與其他兩組比較差異顯著(P<0.01)，其他兩組之間比較無顯著差異。見表1～表3。表1 各組手術及術后情況表2 各組術后患側髖關節(jié)功能Harris評分表3 各組術后患側髖關節(jié)并發(fā)癥和手術翻修情況

3 討 論

3.1 老年股骨頸骨折的特點 老年人手術耐受能力的評估是取得手術成功、降低手術風險的關鍵，其重要性甚至大于對治療方案的選擇，因此在選擇治療方案時應對患者的病史及全身情況作詳細的了解，針對發(fā)現(xiàn)的問題，多學科會診研究治療方案，待全身情況好轉后進行綜合評估，對能夠耐受手術者盡早手術。隨著麻醉復蘇及手術技術的提高，手術安全性不斷增大，有并發(fā)癥的某些病例已不再是手術禁忌，但必須掌握安全標準〔2〕：(1)心臟功能：①心肌梗死，病情穩(wěn)定至少3個月;②心力衰竭：病情穩(wěn)定至少6個月;③無嚴重心律失常，心律失常<6次/min;④可步行上3樓。(2) 肺功能：①屏氣時間>30 s;②吹蠟距離>50 cm;③無咳嗽、咯痰、哮喘、氣促;④動脈血氣分析PO2>60 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)<45 mmHg，F(xiàn)VT1<70%。(3)高血壓：血壓<160/90 mmHg，有腦缺血、腦梗死時，病情穩(wěn)定至少6個月。(4)腎功能：尿蛋白<()，尿量>1 ml·kg-1·h-1，血尿素氮(BUN)<80 mmol/L，肌酐(Cr)在正常范圍。(5)肝功能：轉氨酶不超過正常值的1倍。(6)糖尿病：空腹血糖<8 mmol/L。有以下情況者不宜手術：①伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神志不清，不能積極配合吐痰者;②不能控制的心力衰竭、嚴重的心律失常或近年來經(jīng)常發(fā)生心肌梗死者。

3.2 骨折的治療 內(nèi)固定組具有手術簡單、時間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點。但存在骨不愈合、股骨頭壞死等問題。股骨頭的血供是決定預后的最關鍵因素，治療的關鍵是良好復位。Garden〔1〕提出可以接受的復位的Garden指數(shù)值，從正側位像觀察骨小梁的排列方式來評價復位，在正位像上，股骨頭內(nèi)側骨小梁中軸線與股骨干內(nèi)側皮質(zhì)形成的角度應不小于160°、不超過180°。在側位像上，正常情況下股骨頭內(nèi)骨小梁排列為一直線，Garden對線指數(shù)是180°，復位后的Garden指數(shù)也要求于之相差不能超過20°。臨床上允許有輕微的外翻160°～180°，但不允許有內(nèi)翻，側位上應盡可能接近180°。髖關節(jié)置換患者可早期下地行走，臥床時間短，避免了骨不愈合、股骨頭壞死，降低了術后早期并發(fā)癥、手術翻修、院內(nèi)感染及死亡的發(fā)生率，提高了早期髖關節(jié)功能及患者的生活質(zhì)量。主要缺點為：使用壽命有限，隨著晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)，髖關節(jié)功能將明顯下降，且補救措施十分復雜，翻修手術難度大。因此，關節(jié)置換治療新鮮老年股骨頸骨折應嚴格掌握手術指征。內(nèi)固定組骨不愈合及股骨頭壞死率偏高，可能與患者合并有糖尿病、骨質(zhì)疏松、空心釘植入位置不理想、過早下地負重等有關;是否與螺釘多少有關，由于病例數(shù)有限不足立論，但應引起足夠的重視，盡量選擇2枚空心釘固定，植入過多空心釘有增加骨不愈合及股骨頭壞死的風險。近來文獻提出兩枚螺釘平行植入足以滿足骨折固定需要的生物力學〔3〕。術后1年患側髖關節(jié)功能內(nèi)固定組略低于股骨頭置換組，但術后3年內(nèi)固定組略高于股骨頭置換組，這可能與下列因素有關：①內(nèi)固定組手術適應證選擇恰當;②髖關節(jié)置換術后患者髖部疼痛主要是由髖臼軟骨和骨的磨損、骨質(zhì)疏松、下肢深靜脈血栓形成和關節(jié)周圍血腫形成所致〔4，5〕。內(nèi)固定術后疼痛主要是骨不連和股骨頭壞死引起，術后早期疼痛發(fā)生率股骨頭置換組并不明顯低于內(nèi)固定組;③隨著時間推移，股骨頭置換組中晚期并發(fā)癥如髖臼磨損、疼痛逐漸增加，遠期效果較差;而內(nèi)固定組由于骨折愈合，股骨頭血供重建，疼痛不再增加，故遠期效果較好。全髖關節(jié)置換組早期并發(fā)癥、手術翻修率明顯低于其他兩組，髖關節(jié)功能術后1年及3年的均明顯優(yōu)于內(nèi)固定組、股骨頭置換組兩組，中晚期結果有待于進一步隨訪。股骨頭置換組較全髖關節(jié)置換組的主要優(yōu)勢為關節(jié)更穩(wěn)定、活動范圍更大，脫位率更低，但術后必定存在髖臼軟骨及軟骨下骨的磨損、假體頭的中心性突出和髖部疼痛等問題。全髖關節(jié)置換組消除了原先可能存在的髖臼病變，避免了假體頭對髖臼的直接磨損，近遠期效果較股骨頭置換組好，返修率低，但限制了患者的深蹲內(nèi)收內(nèi)旋動作，脫位率高于股骨頭置換組。

3.3 手術方式的選擇 綜合分析患者的具體要求、全身情況、對手術的耐受能力、預期壽命、年齡、傷前患肢功能、骨折類型、骨骼質(zhì)量及術者對術式的掌握程度而制訂個性化的治療方案，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。選擇恰當?shù)氖中g方式是術后良好功能恢復的重要保障，臨床上①對預期壽命>15年(年齡<65歲)、全身情況好、傷前活動能力強、無骨質(zhì)疏松的無移位型或易復位的移位型、特別是囊外型骨折，選擇遠期效果好的內(nèi)固定;②對預期壽命在5～15年內(nèi)(年齡65～75歲)、有較強活動能力、伴嚴重骨質(zhì)疏松及原發(fā)髖關節(jié)疾病的難以復位的移位型頭下型及頭頸型骨折、髖關節(jié)骨折脫位、股骨頭的負重面骨折者首選全髖關節(jié)置換，對不伴嚴重骨質(zhì)疏松和原發(fā)髖關節(jié)疾病者可選內(nèi)固定;③對預期壽命<5年(年齡>75歲)、重要臟器嚴重功能不全、平時活動量很少、無嚴重骨質(zhì)疏松及明顯髖臼病損、不能耐受全髖手術的難以復位的移位型，尤其是頭下型及頭頸型骨折患者首選雙極股骨頭置換，可選內(nèi)固定。④對預期壽命在10～15年內(nèi)和無明顯骨質(zhì)疏松者采用生物型假體或內(nèi)固定;對預期壽命<10年或存在嚴重骨質(zhì)疏松者采用骨水泥型假體。

3.4 并發(fā)癥的防治 在使用骨水泥前充分擴容、給予激素預防血壓下降;邊銼磨髖臼邊查看防止銼磨過度;逐級擴髓，嚴禁暴力處理股骨側，防止劈裂骨折和股骨干骨折。盡量少切斷外旋肌群，徹底清除髖臼骨贅，選擇帶高邊、能調(diào)節(jié)頸長的假體，保持臼杯外傾45°、前傾10°～20°，股骨頭前傾10°～15°，調(diào)整頸長在麻醉、牽拉患肢的狀態(tài)下保持5 mm左右的關節(jié)間隙，復位后將關節(jié)屈伸、收展、內(nèi)外旋確認關節(jié)穩(wěn)定后縫合外旋肌群，術后保持患肢外展及旋轉中立位，避免患髖過度內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲，以降低后脫位的發(fā)生率。在手術治療的同時治療骨質(zhì)疏松可以提高骨骼的質(zhì)量，減輕全身骨痛，對內(nèi)固定者有利于骨折愈合;對關節(jié)置換者可預防假體周圍骨折和松動。

總之，恰當?shù)剡x擇適應證，三種手術方式均可獲得滿意療效;考慮到關節(jié)置換的使用壽命、并發(fā)癥及遠期效果，應嚴格掌握其手術指征;對體質(zhì)太差無法承受手術者，應保守治療。