作者：劉孟剛，劉宏鳴，袁濤，唐春，顧紅光，陳平

【摘要】 目的：總結老年患者行胰十二指腸切除術的圍手術期處理的經驗。 方法：回顧性分析2001年1月～2009年1月我院收治的70例60歲以上老年胰十二指腸切除術患者的臨床資料。 結果：治愈率為95.7%，并發癥發生率為45.7%，病死率為4.3%。結論：加強老年胰十二指腸切除術患者的圍手術期處理，可有效防治術后并發癥，提高治愈率。

【關鍵詞】 胰腺;十二指腸;外科手術;老年人

Perioperative care of elderly pancreatoduodenectomy patientsLIU Menggang， LIU Hongming， YUAN Tao， TANG Chun， GU Hongguang， CHEN Ping[ABSTRACT] Objective: To sum up the experiences in perioperative care of elderly pancreatoduodenectomy patients. Methods: Clinical data of 70 elderly patients that underwent pancreatoduodenectomy during January， 2001 and January， 2009 were analyzed retrospectively. Results: The total recovery rate， complication incidence and mortality were 95.7%、45.7% and 4.3% separately. Conclusions：Proper perioperative care of elderly pancreaticoduodenectomy patients can prevent postoperative complications and improve curative rate of the surgery.

[KEY WORDS] Pancreas; Duodenum; Surgery; Elder

隨著社會老齡化越來越明顯，需要行手術治療的老年患者越來越多。但是隨著年齡的增加，人體的組織器官功能逐漸減退，而且老年人均有不同程度的內科疾病，所以老年患者抗手術打擊的能力和術后愈合能力都會下降。胰十二指腸切除術是腹部外科最復雜的手術之一，其并發癥的發生率一直高于其它常規手術，因此，老年人行胰十二指腸切除術的圍手術期管理難度明顯增大。為提高老年患者胰十二指腸切除術的成功率，需重視其圍手術期的處理工作。我院從2001年1月～2009年1月有70例老年患者行胰十二指腸切除術，現就其圍手術期的處理經驗進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中共有男性40人，女性30人，患者年齡在60～81歲之間，平均年齡67.7歲。其中胰頭癌35例，膽管下段癌9例，壺腹部癌11例，十二指腸癌9例，十二指腸乳頭癌4例，慢性胰腺炎1例，非霍奇金淋巴瘤1例。

1.2 術前合并癥情況

本組病例中有39例合并不同程度的基礎疾病，患者合并兩種以上基礎疾?。汉喜⑿难芗膊?包括高血壓9例、心律失常2例、傳導阻滯1例、冠心病5例)17例;呼吸系統疾病(肺氣腫1例，肺大泡1例)2例;糖尿病10例，低蛋白血癥15例，另有4名老年男性患者患有嚴重前列腺增生。

1.4 術前準備情況

術前均對患者各主要臟器進行功能進行全面檢查，評估其對手術的耐受情況，積極治療術前合并癥。其中有1例患者因心臟心律失常而先安置臨時起搏器后再手術。1例患者因營養不良而先行PTCD減黃并營養支持治療，待肝功能及營養狀況改善后再手術。糖尿病患者術前均監測血糖，將空腹血糖控制在8 mmol/L以內，2例糖尿病患者術前安置胰島素泵控制血糖。1例嚴重前列腺增生患者先行膀胱造瘺術后再行胰十二指腸切除術。

1.5 術中處理

所有患者均行氣管內插管全身麻醉。均行有創血壓監測，監測時時血壓。麻醉醫生嚴密監測患者各項生命體征的指標，定期行學期分析檢查，隨時處理出現的問題。手術由操作熟練的醫生完成手術，仔細操作，盡量減少失血，及時補充失血量。

2 結果

本組病例中有3例死于術后并發癥，其余67例痊愈出院，治愈率為95.7%，病死率為4.3%。共有32例患者出現并發癥，7例患者發生兩種以上并發癥，并發癥發生率為45.7%。其中電解質紊亂15例(21.4%)，胰漏4例(5.7%)、術后出血5例(7.1%)，胃潴留3例(4.3%)，腹腔內感染3例(4.3%)，切口感染2例(2.9%)，肺部感染7例(10.0%)，心律失常1例(1.4%)，心梗1例(1.4%)。

3 討論

隨著社會上老齡人口所占的比例越來越大，老年患者的數量隨之逐年遞增，需要手術治療的老年患者也越來越多，外科醫師遇到了新的考驗。雖然年齡大不是手術的禁忌，但老年人由于組織器官功能退化，且經常合并不同程度的內科基礎疾病，其對手術創傷的耐受力下降，術后恢復相對較慢，并發癥發生率相對較高，圍手術期處理的工作難度相對較大。胰十二指腸切除術是腹部外科最復雜的手術之一，容易出現術后并發癥，早期的報道其發生率在40%～60%，術后30 d內死亡率在15%左右[1]。近年來，隨著治療水平的提高和加強了圍手術期治療，并發癥發生率在20%～30%左右，病死率在5%左右[24]，雖然有所下降但仍然處于較高水平。老年人行胰十二指腸切除術后并發癥的發生率要高于其它年齡段的患者[5]。本組病例中并發癥發生率為45.7%，明顯高于文獻報道的數值，病死率為5.7%，較文獻報道的數值增高不明顯。

術前準備工作是否充分對老年人能否安全度過圍手術期十分重要，而各主要臟器功能的評估和基礎疾病的治療是術前準備的重點?？紤]到胰十二指腸切除術的復雜性，切忌盲目為老年患者行胰十二指腸切除術。但年齡大也不是手術的禁忌，只要患者各主要臟器功能較好，老年人同樣可耐受該復雜的手術。這就需要在術前對患者心肺等重要臟器功能的進行詳細的評估。在完善胸片、心電圖等常規檢查的基礎上，對于老年患者要將血氣分析、肺功能、超聲心動圖等檢查列為常規檢查項目，必要時還需完善動態心電圖等一系列特殊檢查。老年患者多合并不同程度內科基礎疾病，術前要對這些疾病進行治療和控制，這對患者安全渡過圍手術期是有利的。需要行胰十二指腸切除術的患者均合并不同程度的膽道梗阻，而膽道梗阻時間越長對患者整個身體的生理狀況影響越大，所以在允許的情況下盡量縮短術前準備的時間。這需對各項準備工作有計劃的進行，盡量在短時間內完善其所需要的檢查，可多項檢查同步進行，術前檢查和術前治療同步進行。老年膽道梗阻患者的術前準備工作需要和心內科、呼吸科、內分泌科、麻醉科等多學科共同完成，因此，要科學合理的協調各學科之間的工作。

術后并發癥的防治是術后治療的重點，對術后觀察處理要及時，而且重在預防[6]。在本組病例中胰漏、出血等并發癥的發生率與文獻報道的數值無明顯差別，而電解質紊亂和肺部感染的發生率較高。為此，筆者認為這是老年患者行胰十二指腸切除術后重點更需要防治的兩類并發癥。行胰十二指腸切除術之前，由于膽道梗、膽汁排泄不暢，對內環境影響較大，而術后各類引流較多，造成電解質大量丟失，術后48 h內大量體液進入腹腔和第三間隙，這些都是容易出現電解質紊亂的原因。且老年患者自身調節能力較差，一旦出現電解質紊亂，尤其在患有惡性疾病的情況下，其糾正的難度是相當大的。因此，術后一定要加強電解質的監測，必要時每天都要查腎功、生化，然后根據檢查結果隨時做出調整，如果處理及時是不會引起嚴重后果的。肺部感染是老年患者術后容易出現的另一個常見并發癥，除了使用有效的抗生素，加強老年人術后呼吸道的管理對防治肺部感染有更重要的作用，術后需常規行霧化吸入治療，鼓勵并幫助患者排痰。

本組病例有3例患者死亡，死亡直接原因均是術后出血，其中有兩例合并胰漏。兩例胰漏合并出血的患者，術前短時間內均有在基層醫院行膽囊切除、膽道探查的病史，術后才明確診斷為膽管癌，直到行胰十二指腸切除術前其T管仍未拔除。前次手術造成的粘連和組織水腫可能是出現術后嚴重并發癥的原因，另外由于T管造成的膽汁丟失對患者的消化吸收有一定影響，造成患者狀況欠佳，這也不利于患者術后的恢復。這提示，我們對于老年人出現膽道梗阻一定要考慮到腫瘤引起梗阻的可能，以免延誤治療。另外，在短期內行膽道手術后，再行胰十二指腸切除術一定要慎重，術前準備要更加充分，如術中發現手術難度較大，不一定要勉強完成根治性切除。另外1例患者雖死于術后出血，但其出血量不足400 mL，但出血速度較快?？紤]和患者循環能力較差有關，難以耐受短時間內循環血量的明顯變化，這提示我們對于老年患者的循環血量盡量避免大出大入。

老年患者行胰十二指腸切除術后易出現各種并發癥，但病死率并不增加。加強對圍手術期的處理，同樣可以使老年人獲得同樣好的治療效果。