【摘要】 目的 評價全麻復(fù)合硬膜外阻滯在老年病人上腹部手術(shù)的應(yīng)用效果。方法 選擇30例ASAⅠ～Ⅱ級、擇期上腹部手術(shù)老年病人，隨機(jī)分為兩組，每組15例。A組為單純?nèi)榻M，B組為全麻復(fù)合硬膜外阻滯組。兩組全麻誘導(dǎo)和維持方法相同，全麻誘導(dǎo)用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨、琥珀膽堿等藥。B組于誘導(dǎo)前選擇T9～10椎間隙行硬膜外穿刺置管，注入1.5%利多卡因3～4 ml，測定麻醉平面后給追加量，麻醉平面控制在T4～T12之間。誘導(dǎo)插管后術(shù)中以微泵輸注丙泊酚，按需間斷靜注芬太尼、維庫溴銨輔以吸入0.5%～1%異氟醚維持麻醉。監(jiān)測麻醉前、切皮、術(shù)中1h、手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)變化，同時記錄兩組病人麻醉維持用藥量和蘇醒時間。結(jié)果 B組切皮、手術(shù)1h及手術(shù)結(jié)束時的MAP明顯低于A組(P<0.05)，HR明顯慢于A組(P<0.01)，麻醉藥用量及蘇醒時間B組明顯低于A組(P<0.01)。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于老年病人上腹部手術(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)小，全麻藥用量減少，術(shù)后蘇醒快，是一種安全可行的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉;硬膜外阻滯;老年上腹部手術(shù)

上腹部手術(shù)采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯近年已被臨床廣泛應(yīng)用，我科近期對15例老年上腹部手術(shù)應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外阻滯，并與同期應(yīng)用單純靜吸復(fù)合全麻的15例進(jìn)行對比觀察。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.臨床資料

30例ASAⅠ～Ⅱ級、擇期上腹部手術(shù)病人，年齡60～84歲，男18例，女12例，包括胃癌根治術(shù)、脾切除術(shù)、肝葉部分切除術(shù)及膽總管探查術(shù)。術(shù)前心肺功能正常，無高血壓、糖尿病病史。隨機(jī)分為單純?nèi)榻M(A組)和全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(B組)，每組15例。兩組病人年齡、體重、性別比及手術(shù)時間均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2.麻醉與監(jiān)測

術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室留置套管針建立靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉10ml/kg。監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組病人全麻方法相同，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg。氣管插管后連接Fancy 80M麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2)，維持PETCO2在30～40mmHg(1kPa=7.5mmHg)。術(shù)中以微泵注入丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，按需間斷靜注芬太尼、維庫溴銨輔以吸入0.5%～1%異氟醚維持麻醉。B組于誘導(dǎo)前選擇T9～10椎間隙行硬膜外穿刺置管，注入1.5%利多卡因3～4ml(含1∶20萬腎上腺素)，確定麻醉平面后給追加量6～8ml，每間隔60min追加注入5～8ml，麻醉平面控制在T4～T12之間。術(shù)中根據(jù)失血量及時補充血容量。記錄麻醉前、切皮、術(shù)中1h、手術(shù)結(jié)束的MAP、HR及SpO2的變化，同時記錄兩組病人麻醉維持用藥量和蘇醒拔管時間，拔管時、拔管后躁動及術(shù)后隨訪術(shù)中有無知曉等。

3.統(tǒng)計分析

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

1.麻醉前兩組間MAP、HR比較無顯著性差異(P>0.05)。而B 組切皮、手術(shù)1h及手術(shù)結(jié)束時的MAP明顯低于A組(P<0.05)，HR明顯慢于A組(P<0.01)，見表1。兩組SpO2均在正常范圍。表1 MAP和HR變化注：與A組比較，△P<0.05 ， △△P<0.01

2.術(shù)中麻醉維持用量藥兩組間有明顯差異(P<0.01);A組丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用藥量及吸入異氟醚濃度均大于B組，見表2。表2 全麻藥用量注：與A組比較，△△P<0.01

3.術(shù)畢B組比A組蘇醒、拔管快，比較有明顯差異(P<0.01)。拔管時，拔管后A組有3例躁動。B組未發(fā)現(xiàn)躁動情況，兩組術(shù)后隨訪病人均無術(shù)中知曉，見表3。表3 麻醉恢復(fù)情況注：與A組比較，△△P<0.01

討 論

老年患者由于機(jī)體各系統(tǒng)功能的減退，對麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低，且多合并有循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅患者手術(shù)麻醉的安全性。

單純硬膜外阻滯應(yīng)用于老年人上腹部手術(shù)時阻滯平面一般不能達(dá)到阻滯膈神經(jīng)水平，術(shù)中牽拉痛、由牽拉反應(yīng)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率高，麻醉效果常不滿意;而且由于老年人心肺儲備能力和代償功能差，在高平面硬膜外阻滯下心肺功能抑制明顯，靜脈鋪助用藥量大，加重呼吸和循環(huán)抑制，使術(shù)中呼吸和循環(huán)難以維持穩(wěn)定，所以單純的硬膜外阻滯用于老年人上腹部手術(shù)不是一個完善的麻醉方法[1]。

全麻僅抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高。而硬膜外阻滯可阻斷上腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛通過低胸段交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，同時阻滯交感傳出神經(jīng)，使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經(jīng)緊張性，減慢心率，同時擴(kuò)張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時的心血管反應(yīng)[2，3]。由于硬膜外阻滯平面在T4～T12時還可以松弛腹部肌肉，部分阻滯腹膜及膈肌分布區(qū)域的神經(jīng)，因而明顯減少切口及術(shù)中外周傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，使全麻用藥量明顯減少，患者蘇醒快。此外患者清醒后術(shù)區(qū)無疼痛，減輕了拔管時因傷口疼痛，清醒后躁動所致的心血管反應(yīng)。另外，由于全麻和硬膜外阻滯擴(kuò)血管的相加作用，容易引起血壓降低，麻醉前應(yīng)注意適當(dāng)擴(kuò)容，硬膜外采取小量多次給藥的方法，防止低血壓的發(fā)生。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)用于老年病人上腹部手術(shù)，不僅可顯著減少全麻藥的用量，有利于對應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的調(diào)控，且術(shù)后清醒完全，還可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善老年上腹部手術(shù)病人呼吸功能，減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，是一種安全可行的麻醉方法[4，5]。