作者：鄭熔昭，蒙顯章，韋函，羅張進

【關鍵詞】 腰椎管狹窄；老年人；椎管擴大手術

老年腰椎管狹窄癥是嚴重影響老年日常生活的常見病之一，嚴重者往往需要手術治療。2009年6月～2001年3月我院采用椎管擴大手術治療老年腰椎管狹窄癥患者69例，取得滿意療效?，F報道如下。

資料與方法 1.一般資料

本組69例，男46例，女23例，年齡57～86歲，平均69.6歲。病程6個月～10年。均有不同程度的慢性腰痛，其中有56例典型間歇性跛行，腰后伸癥狀加重者55例；伴有單下肢麻木、乏力、疼痛者37例，雙下肢15例；直腿抬高試驗＜30°者28例。所有病例都經過正規物理治療及藥物治療，但癥狀無緩解甚至加重。

2.影像學資料

X線片示57例有不同程度的骨質增生，椎間隙變窄，腰椎生理前曲消失、變直。椎管造影、CT或MRI示中央椎管狹窄受壓伴或不伴側隱窩狹窄。CT掃描見椎管矢狀徑＜10 mm者46例；側隱窩狹窄＜3 mm單側19例、雙側11例，黃韌帶肥厚超過4mm者23例，同時合并小關節增生、肥大、內聚29例，合并中央型腰椎間盤突出17例。病變部位：L4～5節段42例，L5～S1節段19例，L4～5合并L5～S1者8例。

3.手術方法

采用全麻或硬膜外＋腰麻聯合麻醉。取俯臥位，腹部懸空，以病變節段為中心作腰后部正中切口，沿棘間韌帶兩側切開，鈍性分離兩側椎旁肌，顯露椎板及關節突關節，用椎板咬骨鉗咬除椎板及部分關節突，分離松解韌帶和神經根。充分顯露椎板間隙后，去除增生肥厚的黃韌帶，探查椎管及神經根，摘除突出的椎間盤，如鈣化的后縱韌帶用骨刀鑿除，咬除增生肥大的關節突內緣，擴大神經根管，使椎管及神經根徹底減壓。本組有5例因術前椎體滑脫，采取廣泛減壓后同時行椎弓根釘系統內固定加橫突植骨，檢查充分減壓松解后，徹底沖洗、止血、縫合切口，置引流管24～72 h，預防性應用抗生素5～7 d。臥床休息4～6周后佩戴腰圍或支具保護下床活動，并注意逐漸適當進行腰背肌、腹肌鍛煉。對伴有內科疾病如高血壓、糖尿病等要積極治療內科合并癥，以保證手術期安全。

結果

本組69例，隨訪8個月～4年，平均18個月。參照Otani等［1］評定標準：優為術后脊髓、神經根受壓癥狀消失，雙下肢行走自如，大小便正常；良為術后能自由行走，腿痛消失，小腿酸脹均不明顯，但腰部有僵硬不適感且勞累久坐后明顯；可為術后腰腿痛減輕，但遺留有下肢片狀麻木感，肌萎縮無明顯改善，生活可自理但大小便仍有異常；差為術后無改善甚至加重。本組69例中，優39例，良23例，可6例，差1例，優良率為89.9%。評定差的1例是合并有2型糖尿病，術后出現切口感染。本組術后無一例出現椎體滑脫或腰椎失穩。

討論

老年性椎管狹窄癥多因腰椎退行性改變而引起椎間盤膨出和突出，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，小關節增生，腰椎滑脫，脊柱側彎等原因造成中央椎管和兩側通道的狹窄，出現馬尾神經及神經根受壓，造成神經血液循環障礙，根據老年患者解剖病理特點，手術應綜合治療椎管狹窄癥，必須進行椎板減壓，擴大側隱窩及神經根管使神經根在各個階段上均得到充分有效減壓，這是治療老年性椎管狹窄癥重要手術原則。術前要認真對X線片、CT、MRI與椎管造影等影像學資料的閱讀判斷，對腰椎管狹窄癥的手術治療選擇有重要的指導意義［2］。有人提出要用MRI代替脊髓造影和CT掃描，但脊髓造影在動態顯示病變結構方面仍有不可取代的優越性［3］。術前準確尋找被小關節突、硬脊膜、膨脹的纖維環以及外側和椎間孔增生的黃韌帶所壓迫的神經結構的位置非常重要。

腰椎管狹窄癥的治療，為在減壓過程中保持脊柱的穩定性，臨床多采用潛行開窗，半椎板切除減壓等方法［4］。但對于嚴重的腰椎管狹窄癥伴有小關節突明顯增生肥大和內聚，椎板明顯增厚的患者，應進行較大范圍地充分減壓與神經根松解，需咬除較多的關節突關節，如影響脊柱的穩定時須行植骨及椎弓根螺釘內固定，以達到充分有效減壓效果，同時要兼顧脊柱的穩定，清除所有致壓因素，但不要對無壓迫的部位進行預防性減壓［5］，腰椎后部結構在維持腰椎穩定和保護脊髓方面起重要作用。盡量減少對腰椎穩定性的破壞，以達到徹底減壓。朱建平等［6］的臨床研究也肯定了這種方法。本組69例中有5例擴大減壓的同時行椎弓根釘內固定加橫突植骨，有26例減壓同時行橫突植骨，有38例是單純減壓。

在選擇手術時應主要考慮兩方面的問題：一是減壓要徹底；二是盡可能保持脊柱的穩定性，在減壓過程中要注意椎管及神經根的致壓物，特別椎間盤組織要清除干凈，側隱窩狹窄者要予以擴大，使椎管擴大，神經根得到徹底松解，為神經恢復創造有利條件，腰椎管狹窄癥的手術治療可取得良好的長期療效［7～8］。在減壓松解過程中，在擴大側隱窩，需咬除關節突時盡可能咬除內側1/3，保留其外側的2/3，以減少因手術損傷造成脊柱的不穩定的可能，神經根的松解以活動度為0.8～1 cm范圍為宜，椎體的緣突出致壓物要切除或鑿除。但如果腰椎后部結構廣泛切除，后柱結構破壞造成后柱缺損和部分中柱結構破壞，以致術后腰椎不穩易導致腰椎滑脫，Johnsson等［9］報道滑脫者高達20%，腰椎退行性滑脫伴椎管狹窄者椎板切除術后滑脫加重的發生率達65%，并認為切除范圍越大，術后滑脫率越高。因此術前要充分估計預防術后的并發癥的發生。

本組69例，經過8個月～4年(平均18個月)隨訪，無一例出現術后椎體滑脫及二次手術等并發癥。總之，術前正確判斷，對影像資料充分閱讀，術中細致，本著徹底減壓，重建脊柱的穩定性，嚴格掌握手術適應證，制定合理的手術方案，對椎管狹窄癥患者可獲得滿意療效。