【關(guān)鍵詞】 糖尿病 圍手術(shù)期 老年 護理

老年患者由于全身臟器功能減退，應(yīng)激、免疫或代謝機能均明顯降低，對手術(shù)的耐受力下降；而糖尿病是外科手術(shù)患者較大的一個危險因素，術(shù)后易造成多種并發(fā)癥。老年合并糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥多，護理的復(fù)雜性和難度大。因此，制定完善的護理措施是老年糖尿病患者平穩(wěn)、順利渡過圍手術(shù)期的有力保障，更是提高手術(shù)治療成功率，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。2004年1月至2007年12月期間，我院共收治了42例60歲以上的老年糖尿病手術(shù)患者，圍手術(shù)期護理效果滿意，現(xiàn)報告如下。臨床資料本組男性20例，女性22例，年齡最大82歲，最小60歲，平均年齡68歲。其中腸癌12例，胃癌5例，胰頭癌3例，膽道結(jié)石10例，乳腺癌8例，甲狀腺腫4例，合并心血管疾患者28例，均安全渡過圍手術(shù)期。

護理措施

1.術(shù)前護理

(1)心理護理：由于患者合并有糖尿病，害怕術(shù)后切口感染及其它并發(fā)癥，擔(dān)心手術(shù)是否成功，因此，取得患者的主動配合是治療成功的關(guān)鍵［1］，針對這些情況我們應(yīng)多與患者交談，介紹相關(guān)知識，解釋術(shù)前良好的血糖控制對手術(shù)成功的重要性和必要性。多列舉手術(shù)成功的病例，講解焦慮、恐懼等不良情緒容易降低機體的免疫力，不利于疾病的恢復(fù)。同時多體貼、安慰、關(guān)心患者，滿足其合理的要求，以取得患者的信任，從而積極的配合手術(shù)治療，促進其康復(fù)。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備:認(rèn)真閱讀患者病歷、各種檢查單、化驗單，與患者交談，全面熟悉患者情況及并發(fā)癥，指導(dǎo)患者戒煙，練習(xí)有效咳嗽、深呼吸運動，掌握排痰技巧，進行臥床排尿、排便、被動運動訓(xùn)練。有心功能不全者，術(shù)前口服藥物或輸入極化液以改善心肌缺血，并定時復(fù)查心電圖以觀察藥物療效；高血壓患者術(shù)前降壓治療，待血壓降至正常時再行手術(shù)；貧血及低蛋白嚴(yán)重者除合理調(diào)整飲食外，給予輸血、輸?shù)鞍祝a液糾正；腸道手術(shù)者，積極做好腸道準(zhǔn)備及飲食指導(dǎo)。

(3)術(shù)前血糖的控制：血糖控制在理想水平是保證糖尿病患者安全渡過圍手術(shù)期的前提［2］，并能很好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例在術(shù)前均進行血糖控制，包括飲食治療，停口服降糖藥，改用正規(guī)胰島素皮下注射或根據(jù)病情需要加入液體中靜脈點滴。在進食量相對恒定的情況下，調(diào)整胰島素的用量，使血糖術(shù)前控制在6.6～8.3 mmol/L，尿中無酮體，24小時尿糖（+），血糖得到控制后，方可進行手術(shù)。

2.術(shù)后護理

(1)加強心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測：麻醉及手術(shù)刺激容易引起老年患者重要器官功能或氣質(zhì)性改變和伴隨疾病的變化，而糖尿病患者多合并有高血壓等并發(fā)癥。老年糖尿病患者術(shù)后病情變化快，因此需有專人護理，除做好各種應(yīng)急搶救準(zhǔn)備外，密切觀察生命體征的變化是護理工作的重點。本組術(shù)后有一例患者出現(xiàn)心力衰竭，2例心律失常，及時發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)全面用藥及有效護理后好轉(zhuǎn)。故術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖的變化，保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格掌握輸入液量。密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，有無胸悶、心慌、心前區(qū)不適、呼吸急促、煩躁、嗜睡及皮膚濕度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

(2)呼吸道管理：老年人由于心肺功能差，加之麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，易并發(fā)肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。術(shù)后加強患者呼吸功能的監(jiān)測及護理，可避免肺部并發(fā)癥。①吸氧：持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2～3 ml/min，對術(shù)前合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者應(yīng)加大氧流量至4～6 ml/min，當(dāng)血氧飽和度升至95％以上時，則給予持續(xù)低流量吸氧。如出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)立即進行呼吸機輔助呼吸。②保持呼吸道暢通：定時協(xié)助患者翻身扣背，促進痰液排出。對痰液不易排出者給予霧化吸入，2～3次/天，必要時吸痰。③鎮(zhèn)痛：切口疼痛使患者懼怕咳嗽咳痰。有效鎮(zhèn)痛可改善患者的呼吸功能。本組18例患者采用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，其余的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛時，及時遵醫(yī)囑給予羅痛定、曲馬多或杜冷丁肌肉注射（但應(yīng)注意避免用大劑量鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)酮癥酸中毒），效果較滿意。本組患者未出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥。

(4)低血糖反應(yīng)的觀察及護理：患者由于術(shù)后暫時禁食，且仍使用胰島素控制血糖，較容易出現(xiàn)低血糖，輕者出現(xiàn)饑餓、出汗、心悸、面色蒼白、頭暈、乏力，重者嗜睡乃至昏迷［4］；因此，護士要經(jīng)常巡視病人，及時發(fā)現(xiàn)低血糖的早期癥狀，根據(jù)病情隨時觀察血糖的動態(tài)變化，可進食者囑其食糖類食物，不能進食者給予50％葡萄糖20～40 ml靜脈推注，必要時給予10％葡萄糖維持靜脈滴注。由于采取了相應(yīng)的護理措施，本組無一例此類并發(fā)癥發(fā)生。

(5)感染的預(yù)防及護理：糖尿病易合并感染，是常見的院內(nèi)感染之一［5］。此類病人術(shù)后較易出現(xiàn)切口感染及愈合時間延長。患者因年紀(jì)較大術(shù)后臥床、留置尿管及其它引流管，發(fā)生各種感染的機會亦隨之增加。針對這種情況護理的關(guān)鍵是控制血糖，并合理控制飲食，增強機體抵抗力［4］。我們在護理操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定好各種管道，保持各種管道的暢通，密切觀察切口、引流口的情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄；對體質(zhì)較差、活動受限及臥床時間較長的患者，給予使用氣墊床，1～2小時協(xié)助翻身一次，并按摩皮膚受壓處，注意觀察局部皮膚有無紅腫、水皰，全身皮膚有無皸裂及足背動脈搏動情況；同時指導(dǎo)患者衣物應(yīng)寬松、柔軟、干燥、溫暖；指導(dǎo)導(dǎo)尿患者的排尿功能訓(xùn)練，每日給予會陰沖洗一次，病情允許的情況下及早拔除尿管以防尿路感染。本組病例中2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，予行Ⅱ期縫合后加強靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)傷口分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗聯(lián)合應(yīng)用抗生素，傷口用慶大霉素濕敷，經(jīng)處理后患者感染得到控制，愈合出院。其余病例未出現(xiàn)其它感染。 (6)營養(yǎng)支持：糖尿病患者多伴有負(fù)氮平衡，術(shù)后能量需求增加，可靜脈補充脂肪乳及氨基酸，鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復(fù)，早期進食，減少靜脈補液用藥。盡快將胰島素由靜脈點滴改為皮下注射或口服降糖藥控制血糖。可進食者先進清淡飲食提高食欲再逐步給予高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食。有效的營養(yǎng)支持可促進機體康復(fù)。 老年患者機體組織器官功能減退，應(yīng)激能力下降；糖尿病常伴其它合并癥，可加重外科疾病，影響傷口的愈合。老年糖尿病患者手術(shù)危險性高，護理難度大。所以對老年糖尿病患者術(shù)前制定完善的護理措施十分必要，積極做好臟器功能的評估和手術(shù)危險性的預(yù)測，有針對性的做好心理護理，有效的控制血糖；術(shù)后嚴(yán)密觀察，周到護理，合理應(yīng)用胰島素治療，就能降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過圍手術(shù)期。