【摘要】 隨著手術技術及內固定器械的發展，股骨遠端骨折手術治療已經獲得很好的效果。目前臨床上使用的內固定器械大致分為鋼板、拉力螺釘和逆行帶鎖髓內釘3種，每一種內固定器械都具有其設計上的優缺點，應根據骨折的具體情況進行選擇。

【關鍵詞】 股骨遠端骨折 治療 研究進展

股骨遠端骨折為繼發于高能量創傷的不穩定性骨折，對其治療應遵循解剖復位、堅強固定、早期適度康復練習的原則，否則易形成伸膝裝置粘連、創傷性關節炎、骨折延遲愈合等并發癥[1]。由于保守治療長期制動易導致膝關節功能恢復不佳，已較少應用。近年來隨著手術技術的提高和內固定材料的研發，治療理念已從傳統的保守治療過渡到積極的手術治療[2]，其療效明顯優于前者，現將有關治療進展綜述如下。

1 鋼板類

主要有95°髁鋼板、髁部支撐鋼板、動力加壓鋼板、解剖鋼板、AO微創內固定系統等。

1.1 95°髁鋼板

股骨遠端角髁鋼板屬于釘板結構，其突出特點是鋼板依據近關節端骨骼解剖外形造模而設計，與接近關節的近端和遠端骨骼外形相匹配，鋼板緊貼骨面，與骨關節有極好的貼附性，其特有的預制外形，無需再塑形，可使復雜型骨折的復位變得簡單容易。并可依靠遠端多枚松質骨拉力螺釘，使骨折端加壓嵌合，特別是C3型骨折，優勢更為明顯，它不但使涉及關節內的粉碎性骨折達到解剖復位，還可使固定后骨折的穩定性大大增強，以利于膝關節的早期活動鍛煉[3]。但是95°髁鋼板在操作時需同時考慮角板在3個平面上的理想位置，技術上難度很大，常常導致骨折對位對線欠佳，影響了骨折端的穩定性及骨折的愈合，進而影響肢體康復。并且在髁間存在骨折時，使用95°髁鋼板在擊入刃板時易造成兩髁分離，甚至使骨折更加粉碎[4]。此外，角鋼板還有導致膝內外翻畸形的缺點[5]。

1.2髁部支撐鋼板

郭仕方等[6]認為AO限制接觸股骨髁支撐鋼板和股骨遠端的解剖形態較為匹配，治療股骨遠端C2、C3型髁部骨折可達到堅強內固定，術后即能早期功能鍛煉，療效滿意。盡管支撐鋼板可成功地使骨折復位，但在骨折愈合過程中遠期效果并不理想，因為它不能維持復位，部分成功的原因是骨的質量較好。若骨折線向遠側延伸則無法使骨折獲得堅強固定，從而限制了患者早期活動膝關節，且

1.3動力加壓鋼板

動力加壓鋼板(DCP)治療髁部較完整的骨折有許多優點，其粗螺紋拉力螺釘設計對骨質能夠很好地把持，操作方便，鋼板與骨折線一致，便于復位，固定堅強可靠[8]。但也有研究[9]認為由于DCP在術中解剖較多，組織和血供損傷較明顯，使局部抗感染能力降低，易出現內植物外露，在感染處理上較困難。并且對于髁部粉碎嚴重的骨折不適宜用DCP固定[10]。

1.4股骨遠端解剖鋼板

股骨遠端解剖鋼板具有多平面外形，鋼板頭部寬而薄，與外側股骨髁解剖形態類似，鋼板與骨骼外形匹配，與股骨遠端貼合好，術中不需要塑形，對于嚴重的粉碎性骨折，可利用鋼板作支撐，達到解剖復位，特別是當股骨遠端骨折術中并發癥限制了其他器械的應用時，它就成為唯一的選擇。陳學明等[11]用解剖鋼板配合可吸收棒進行內固定治療股骨遠端粉碎性骨折45例，其中解剖復位39例，接近解剖復位6例，45例傷口均愈合，無骨折不愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發癥；按膝關節功能評分，其中優31例，良10例，可4例，優良率達91.1 %。李雄杰等[12]也用股骨遠端解剖鋼板內固定治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折并進行回顧性調查，優良率為87.15 %。

1.5 雙板固定

聚乙烯板與鈦合金鋼板互鎖組合內固定的雙板固定類似中心型固定，鈦合金鋼板置于股骨遠端外側，聚乙烯板置于股骨遠端內側，外側鋼板起支撐穩定作用，內側聚乙烯板起夾板樣保護作用，對一些嚴重粉碎的碎骨可以堆放在雙板間，確保負重力線正常，使股骨承受應力載荷轉移到中心線上，符合生物力學原理［13］，同時能加強內側骨質的支撐作用，解決單側鋼板偏心型固定的弊端［14］。據實驗研究報告[15]，互鎖雙板固定在抗彎曲、抗扭轉和抗垂直壓縮應力方面均明顯優于單純外側髁鋼板。

1.6 AO微創內固定系統

采用AO微創內固定系統(LISS)治療股骨遠端粉碎性骨折，是一種有效的內固定方法，具有操作簡便、創傷小、療效肯定等優點。蔣李青等[16]、張景福等[17]通過臨床驗證，證明LISS鋼板不需要與骨面接觸，安置時無需剝離骨膜，安置到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血液供應的破壞，達到保護骨骼血液供應的目的。同時由于不需要鋼板在骨表面加壓，減少了術中因擰緊螺釘而造成的復位丟失。另外，螺釘的頭部和鋼板的螺孔之間有互相匹配的螺紋，骨端區域的自鉆鎖釘的位置與角度又經過精確的計算，螺釘旋緊后，螺釘在鋼板中能鎖定，螺釘和鋼板渾為一體，實際上組成一個內固定支架，這就保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩定性，降低了術后復位丟失的危險，且螺絲釘鎖定后，不易拔除，特別適合于干骺端骨折及骨質疏松者[18]。在與AO股骨髁支持鋼板、AO角鋼板、AO股骨遠端倒打髓內釘的生物力學比較試驗中，在干骺端存在10 mm骨缺損的情況下，LISS具有更好的抵抗縱向循環負荷能力[19]。限制LISS治療骨折的因素可能有干骺復位困難、準確放置固定器困難，另外在技術上還要求同時完成骨折的復位與固定。

2髓內固定

2.1 動力髁螺釘

動力髁螺釘（DCS）由美國Neer等最早使用，并經多次改進而逐漸推廣應用于臨床，它由動力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘3部分組成。與股骨遠端外側貼附好，固定力分散，受力均勻，其抗彎、抗扭、抗剪力及旋轉性能好，加強了內固定的穩定性及可靠性[20]。李文俊[21]對43例DCS股骨遠端骨折患者的治療結果進行隨訪分析，總優良率為88.37 %。關繼奎等[22]采用股骨DCS、逆行交鎖髓內釘、順行交鎖髓內釘3種內固定方法，進行實驗應力分析，結果DCS固定方法最佳，而采用交鎖髓內釘固定的股骨遠端骨折剛度較差(P<0.01)。但由于DCS是由1枚大的中空松質骨螺釘及側方套筒鋼板組成，主要用于C2型骨折，對股骨髁部骨質損傷大，對骨質疏松及C3型骨折難以滿意固定[23]。

2.2彈性髓內釘

目前，這一系列包括Rush釘、Ender釘等。Rush釘和Ender釘是通過髓內釘在髓腔內形成偏心的三點固定產生彈性壓力作用，但三點固定作用力分散，固定不牢。Shelbourne等將Rush釘進行改進，在釘尾橫穿螺釘，固定于髁部以防止釘尾退出。Kelemert等應用的半彈性釘實際上是在打入髓腔的2根Ender釘的尾部以2枚松質骨螺釘固定于髁部。朱勇等[24]介紹了應用雙扁形髓內釘系統(DFIS)內固定治療股骨髁上及髁間骨折。DFIS由2枚扁釘及1根橫栓組成，該結構占據了髓腔最大空間，有良好的抗彎、抗扭剛度，能有效地防止骨折端的側方移位和旋轉移位。

但應用彈性髓內釘治療骨折，幾乎全部是外圍性愈合。擴大髓腔和插入髓內釘破壞了皮質內層的血供，血供的損害和髓內釘的存在影響了內骨痂的形成，骨膜也因骨折而損傷。同時各彈性髓內釘主要適用于股骨遠端的短斜形、短螺旋形和橫形骨折，不適合接近關節的骨折。

2.3逆行交鎖髓內釘

逆行交鎖髓內釘（GSH）的設計符合股骨遠端生物力學的要求，接近下肢力線，為均分負荷型內固定器械，且能有效防止短縮和旋轉；所需軟組織剝離較少，不破壞外骨膜，對骨折端血循環破壞少；操作方便，可大大縮短手術時間和減少手術中出血，是治療股骨遠端骨折的一種理想方法[25]。邱永敏等[26]將逆行交鎖髓內釘與鋼板類內固定器械相比，其髓內中心固定比髓外側方固定力矩減少一半，更接近下肢力線和接近生物學固定，并具有手術時間短、出血少、周圍軟組織及骨膜剝離少等優點。李文恒等[27]采用C臂下閉合復位逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折，具有固定牢固、骨折處血供破壞小、功能恢復好、并發癥少等優點。臨床也報道[28]，關節鏡下行髁上交鎖髓內釘加記憶骨卡環治療股骨中下段嚴重粉碎性骨折復位好，固定牢固，可早期進行功能鍛煉，術后并發癥少。其骨卡環彈性模量低，對骨應力遮擋小，且在骨的局部是點面接觸，不影響血液循環，能對骨折端產生持續加壓作用，有利于骨折愈合和塑形[29]。

但逆行交鎖髓內釘也存在一些不足[30]，在于遠端鎖釘為單側螺紋設計，股骨髁部骨折碎塊會因過早負重擠壓而再度移位，必要時可加螺釘或用螺栓加固固定；關節內入口有可能引起膝關節僵硬和髕股關節問題，如果骨折部位形成感染可導致化膿性關節炎。Heflet等認為，GSH不應用于股骨遠端B型骨折、C型復雜的粉碎性骨折和低位髁骨折。

綜上所述，盡管對股骨遠端骨折的內固定治療方法繁多，但各有優缺點。須根據AO分型、BO的生物學固定理論、創傷能量的大小、軟組織損傷情況、骨質疏松情況、年齡體力以及經濟承受能力，采用個性化手術方案。如此，才能為骨折愈合和迅速恢復骨關節功能提供一個良好的力學和生物學環境。但在保證固定可靠的同時，還應強調早期的功能鍛煉。