作者：谷貴山，張進，王鐵軍，王剛

【摘要】 目的 通過Meta分析來比較鎖骨骨折手術與非手術的療效。方法 通過檢索最近10年的關于鎖骨骨折手術與非手術治療對照研究的4篇文章，采用循證醫學Meta分析法對肩關節功能、殘余疼痛、術后并發癥、愈合率及患者滿意度進行綜合分析。結果 Meta分析發現，手術治療與非手術治療相比較，在肩關節功能、殘余疼痛及患者滿意度方面并無明顯統計學差異；手術治療可大大提高骨折愈合的機會，而非手術治療可明顯降低并發癥發生機會。結論 手術治療除了能提高骨折愈合率之外與非手術治療沒有明顯差異，因此在臨床工作中對于治療方法的選擇應該謹慎。

【關鍵詞】 鎖骨；骨折；Meta分析；手術；非手術

Abstract：Objective To assess the effects of operative and nonoperative treatment of the clavicle fracture by metaanalysis.Methods Date sources were studies identified by using the Pubmed medline database，Ovid medline database and CNKI database，scanning of the relevant reference lists.The key words were “clavicle” and “fracture”.We used fixedeffect model of metaanalysis with RevMan software.Results We pooled and analysised 4 control studies comparing operative with nonoperative treatment of clavicle fracture，including a total of 270 patients.One study is RCT.We found there was no significant difference in the shoulder dysfunction (OR＝0.94，95％ CI (0.46，1.91)，P＝0.44 homogeneity，P＝0.84).There was no significant difference in the shoulder pain (OR＝1.05，95％ CI (0.54，2.02)，P＝0.16 homogeneity，P＝0.86).There was no significant difference in the satisfaction of patients (OR＝1.13，95％CI (0.43，2.92)，P＝0.51 homogeneity，P＝0.81).We also found an higher risk of nonunion in operative treatment than in nonoperative treatment (OR＝4.10，95％ CI (1.31，9.28)，P＝0.06 heterogeneity，P＝0.01).The risk of complication was unknown in our study (OR＝1.04，P＝?，P＝0.004).Conclusion The operative treatment was no better than nonoperative treatment.But this result must be checked scientific.We hope there will be more and more excellent RCTs，so we can make a better meta-analysis.

Key words：clavicle；fracture；metaanalysis；operation；nonoperation

鎖骨骨折是一種常見骨折，占全身骨折的5.98％。雖然早在5 000年前的古希臘及古埃及就有關于鎖骨骨折的文獻記載，但至今對其治療方法仍存在著爭議。

一些學者認為，非手術治療雖然不能解剖復位，但其具有創傷小，操作簡單，費用低廉的優點，即使骨折畸形愈合，對功能影響也不大，易于被要求不高或不能耐受手術的患者接受。但也有學者認為非手術治療效果不佳，復位不良可致鎖骨短縮畸形，有時可導致骨折不愈合、延遲愈合，不僅影響肩關節功能，且影響美觀。特別是隨著高速、高能量損傷的增多，粉碎性、移位明顯的骨折也越來越多，非手術治療由于其固定時間長，固定不牢靠，易導致各種繼發性并發癥，而且多數病人不愿意或不能堅持外固定，因此手術治療越來越受到重視。

Meta分析是在嚴格評價原始研究質量的基礎上運用統計學方法綜合多個獨立研究結果進行的高級邏輯研究，可以對有爭議甚至互相矛盾的研究結果得出較為明確的結論，能夠給科學研究及實踐決策提供很大幫助。

本文一方面通過檢索最近10年來關于鎖骨骨折手術與非手術治療對照研究的文章，采用循證醫學Meta分析法對各個研究綜合分析，為臨床治療鎖骨骨折選擇治療方法提供依據。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索 語種：中文、英文；檢索詞：鎖骨(clavicle)、骨折(fracture)。計算機檢索數據庫：Pubmed Medline及Ovid Medline(1998～2007)，中國期刊網(China national knowledge intrstructure，CNKI)數據庫(1998～2007)［1，2］。

1.2 納入標準 論著載體發表；研究設計為隨機對照研究或隊列研究(包括回顧性和前瞻性隊列研究)；治療是手術與非手術互為對照；患者受傷時年齡大于14 歲，小于80 歲；隨診大于12個月。

1.3 剔除標準 非中文、英文原文；重復報告、研究人群為兒童；鎖骨骨折伴肺損傷、神經血管損傷及其他嚴重腦部、胸腹復合傷的病例。

1.4 資料提取 由兩名獨立評價者對納入文獻進行資料提取，提取兩組的樣本量和陽性結果。療效指標包括：肩關節功能、疼痛、并發癥、患者滿意度、愈合率。

1.5 統計學處理 采用Cochrance協作網提供的Revman 4.2軟件包對提取資料進行統計分析。采用χ2檢驗進行各項研究結果間的異質性檢驗，若研究間無異質性(P＞0.05)，采用固定效應模型(fixedeffects model)進行Meta分析；若有異質性(P＜0.05)，采用隨機效應模型(randomeffects model)進行Meta分析。分類變量采用比值比(odd ratio，OR)作為效應量表示結果，置信區間(confidence interval，CI)為95％［3，4］。

2 結果

2.1 文獻描述 共搜索出30篇關于鎖骨骨折手術與非手術治療的對照研究文獻，2篇來自Medline，其余28篇來自CNKI。根據篩選標準，4篇文獻符合本次Meta分析的標準。3篇均為回顧性隊列研究，1篇為隨機對照試驗；3篇英文文獻，1篇中文文獻?；颊吖?70 例，年齡15～70 歲。手術患者139 例，為鋼板內固定，克氏針固定，術后三角巾吊帶固定；非手術患者131 例，給予“8”字繃帶或前臂吊帶固定(見表1)。表1 鎖骨骨折手術與非手術治療研究的概況

2.2 療效描述

2.2.1 肩關節功能 3篇文獻，共159 例患者，提供了并發癥的信息，主要為感染、內固定失效等。手術治療與非手術治療后，肩關節功能出現障礙無明顯統計學差異。(OR＝0.94，95％ CI(0.46，1.91)，P＝0.44 無異質性，P＝0.86)(見圖1)。圖1 手術治療與非手術治療后肩關節功能障礙的比較

2.2.2 殘余疼痛 3篇文獻，共159 例患者，提供了術后疼痛的信息。手術治療與非手術治療后，術后出現疼痛并無明顯統計學差異。(OR＝1.05，95％CI(0.54，2.02)，P＝0.16無異質性，P＝0.86)(見圖2)。

2.2.3 出現并發癥 2篇文獻，共110 例患者，提供了術后出現并發癥的信息。手術治療與非手術治療暫無可比性(OR＝1.04，異質性檢測中P值未計算出，P＝0.004)(見圖3)。

2.2.4 患者滿意度 2篇文獻，共112 例患者，提供了患者滿意度的信息。手術治療與非手術治療后，患者滿意度無明顯統計學差異(OR＝1.13，95％CI(0.43，2.92)，P＝0.51無異質性，P＝0.81)(見圖4)。

2.2.5 臨床愈合 3篇文獻，共192 例患者，提供了臨床愈合的信息。非手術治療較手術治療臨床愈合明顯提高(手術治療導致減少76％的愈合機會)。(OR＝4.10，95％CI(1.31，9.28)，P＝0.06有異質性，P＝0.01)(見圖5)。圖2 手術治療與非手術治療后殘余疼痛的比較

3 討論

Meta分析是種功能強大的系統研究方法，與傳統的文獻綜述相比，不僅可以定性，同時可以對多個獨立的同類研究進行定量合并，提高統計效能，給科學研究及實踐決策提供極大幫助，分析多個同類研究的分歧及其原因，發現以往不足之處，是一種更高級的邏輯形式的研究，符合循證醫學的精神。

對于鎖骨骨折，以往的觀點認為一般無移位的鎖骨骨折采取非手術治療通?？梢赃_到功能恢復，具有損傷小、操作簡單的優點，而手術方法易導致骨折延遲愈合或不愈合，應該嚴格掌握手術指征［9］。但隨著社會發展，醫學觀點、醫學模式、患者經濟條件及觀念的不斷提高，生物力學、抗生素、無菌技術、內固定技術的迅速發展，醫療價格的下降，手術治療逐漸有替代非手術治療的趨勢。如Denard等［10］認為非手術治療效果不如以往想象好，保守療法多需4～6周，任何時候均要保持強迫體位，令患者常難以忍受，生活極為不便，肩關節無法行早期功能鍛煉，可引起肌力降低、肩關節黏連、僵硬，可誘發肩鎖和胸鎖關節的創傷性關節炎。Jeray［11］認為無移位骨折發生骨不連的概率很小，可用保守療法；而移位骨折，尤其在中段的移位骨折發生骨不連的概率大大增加，應首選手術治療，如保守療法過程中發生移位者也主張改行手術治療。隨著時代的發展，手術治療鎖骨骨折已經越來越被重視和選擇。

但現階段關于鎖骨骨折治療方法選擇的文獻都僅僅對于某幾種非手術治療或手術治療之間進行研究，而將非手術治療與手術治療進行對照研究的十分少見，大規模的前瞻性的隨機對照試驗更為少見，因此對于指導臨床作用十分有限。Meta分析可以通過匯集研究同一問題的不同資料，借助可靠而科學的統計方法，從而獲得一個較為可信的結果。因此本文通過Meta分析的方法，檢索關于鎖骨骨折治療方法的文獻，篩選出符合標準的文獻，通過統計學方法，以求可以得出一個較為科學的結論。

根據上述文獻及Meta分析的結果發現，手術治療與非手術治療相比較，在肩關節功能、殘余疼痛及患者滿意度方面并無明顯統計學差異，但手術治療可大大增加骨折愈合的機會。在術后并發癥方面，因文獻1兩組患者均未出現并發癥，考慮與其患者樣本數過少，未出現陽性結果有關，因此我們暫無法判斷術后并發癥在兩種治療方法是否有差別。通過本次Meta分析可以得出，手術治療與非手術治療相比并無明顯優勢［12］。

目前對該研究的隨機對照試驗較少，大量的均為回顧性、非隨機的隊列研究，對于Meta分析而言，文獻質量較差。同時，不同文獻對于骨折類型的選擇、治療方法的選擇原則、手術種類的選擇、功能鍛煉及隨訪均存在不同程度的差異。因此，關于鎖骨骨折治療方法選擇需要更多高質量的臨床隨機對照試驗做基礎，繼而進行Meta分析才能得出更為準確而科學的結論［13］。

手術及非手術治療方法均有若干亞類型，如鋼板、克氏針、形狀記憶合金環抱器，“8”字繃帶、三角巾吊帶等，而對每篇文獻，從中選取的治療方法也是有限的，不可能將每種方法均研究。而在進行Meta分析時只能將其籠統歸類為手術與非手術治療方法，同時由于納入高質量的文獻數目較少，因此不免也會產生偏倚。

檢索的眾多文獻中，設計良好的隨機對照試驗寥寥無幾，更缺乏多中心的隨機對照試驗研究。本研究納入的隨機對照試驗只有1篇，為英文文獻，報告了隨機分組方法［8］，但其文采用DASH評分和Constant評分系統，無具體試驗結果，無法與另3篇進行具體數據比較分析。其余文獻分組方法、盲法的采用和病例的納入都沒有進行詳盡的描述，使各組之間的均衡性無法得到保證，質量評價評分較低。

文獻篩選標準定為中文及英文，有可能出現其他語種文獻被排出的可能，但所幸檢索時并未檢索到有其他語種文獻。因檢索數據庫范圍有限，手工檢索也較粗略，部分文獻僅搜索到摘要，未發表的文獻也未檢索，故也增加了出現發表偏倚的可能。

敏感性分析：本次分析因檢索文獻基數較少，通過納入標準采用的文獻質量并不高，故結論的可靠性難以保證，因此并未行敏感性分析。

目前鎖骨骨折療效的評價標準仍不統一，各研究采用的評價標準參差不齊，如Constant肩關節評分系統、加州大學肩關節評分系統、DASH評分系統等，對本次Meta分析提取資料帶來不小困難，因此對所得結論的準確性也有影響［14］。

通過本次Meta分析得出手術治療相比非手術治療并無明顯優勢，但這個結果的科學性和準確性是值得商榷的。一方面由于優秀的相關文獻較少，使對其的Meta分析失去了基礎，另一方面，對鎖骨骨折療效的評價暫時沒有統一標準，也影響文獻的統一性。因此，有待更多優秀的隨機對照試驗文獻的出現，才能使對其的Meta分析更為有效科學［15］。

循證醫學是一種提出疑問、檢索和評價相關的數據，并將此信息應用于日常臨床實踐的方法。據不完全統計，全世界每年約有200多萬篇醫學論文刊登在2萬多種生物醫學雜志上，循證醫學將在全世界收集資料，進行統計分析及系統評價，促進推廣真正有效的治療手段，棄除無效甚至有害的療法。由于不需要過多的投資，并能最大限度提高有限的衛生資源的使用效率，因此在短短的20年間，循證醫學得到了迅速的推廣和使用。而Meta分析是在嚴格評價原始研究質量的基礎上運用統計學方法綜合多個獨立研究結果進行的高級邏輯研究，可以對有爭議甚至互相矛盾的研究結果得出較為明確的結論，能夠給科學研究及實踐決策提供很大的幫助。在科學研究中，所有存在爭議或尚無明確答案的試驗都可以進行Meta分析。同時我們還要明白Meta分析的不足，如自身方法學的缺陷、出版偏倚、受原始報告質量的影響和阻礙臨床研究的深入等，但隨著Meta分析應用領域的不斷擴大，各國研究者也在積極地研究如何克服其局限性和不足，使其不斷改進和發展。在不遠的將來，通過統計學家和科研專家的合作和努力，Meta分析方法將會不斷地趨于成熟和易于使用，其功能也將會更加強大，在今后科研中的應用也將會越加廣泛。