【摘要】 目的探討合并膝關節復雜損傷的脛骨平臺骨折的手術治療效果。方法對近年來收治的58例合并膝關節復雜損傷的脛骨平臺骨折手術治療病例進行分析。結果隨訪3～42個月，根據Rasmussen 膝關節功能評價標準來評價療效，優42例，良10例，中4例，差2例，優良率89.7%。結論對合并膝關節復雜損傷的脛骨平臺骨折，早期手術治療，選擇有效的治療方案，堅強內固定，以確保早期功能鍛煉，療效滿意。

【關鍵詞】 脛骨平臺;骨折;治療

筆者對近年來收治的58例合并膝關節復雜損傷的脛骨平臺骨折行手術治療，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組58 例，其中男38例，女20例;年齡21～75歲，平均46歲。左側33例，右側25例。致傷原因：車禍32例，墜落傷11例，平地摔傷6例，砸傷9例;其中40例合并韌帶損傷，18例合并半月板損傷。根據脛骨平臺骨折Schatzker分類法[1]分型，Ⅰ型：外側平臺劈裂骨折6例;Ⅱ型：外側平臺劈裂塌陷骨折18例;Ⅲ型：單純的外側平臺塌陷骨折17例;Ⅳ型：內側平臺骨折8例;Ⅴ型：雙髁骨折5例;Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折4例。

1.2治療方法本組病例均行手術治療，選擇切口要有較好的顯露，切開皮膚后，盡量行骨折部骨膜下剝離，避免越過脛骨結節，避免皮瓣下軟組織不必要的剝離，以免影響皮膚血運。進入關節進一步探查，并仔細檢查關節面情況，自半月板下進入并顯露其內塌陷的骨折及其關節面，用骨膜剝離器將塌陷處緩慢而小心地撬起復位，骨缺損處以植骨塊填充，復位后C臂X線機透視或術中拍片，確認復位效果良好后，選擇合適的鋼板固定，可靠的內固定選擇鎖定鋼板較好。合并半月板損傷，盡可能更多地保留半月板，修復半月板撕裂損傷，如果半月板周圍游離，應仔細地將其縫回半月板冠狀韌帶附著處，必要時切除。并發側副韌帶及交叉韌帶損傷，認真行膝關節應力檢查，脛骨平臺骨折復位固定后，膝關節仍然殘留松弛現象，提示有韌帶損傷，如果修復內側副韌帶，需另做一切口，交叉韌帶損傷，根據損傷情況，可通過骨性隧道用鋼絲固定。沖洗、清除關節內血液碎骨片，放置引流，加壓包扎。

1.3術后處理手術后膝關節用石膏后托固定，術后3~4天疼痛緩解后，即早期進行股四頭肌舒縮功能鍛煉，使用CPM練習膝關節。在確切可靠的內固定前提下，早期活動關節，通常4周后去除石膏，不負重扶拐活動，持續12~16周。

2治療結果

本組58例，均行手術治療，隨訪個3～42個月，根據Rasmussen 膝關節功能評價標準[2]來評價療效，優42例，良10例，中4例，差2例，優良率89.7%。

對合并膝關節復雜損傷的脛骨平臺骨折病例，術前詳細檢查，結合CT、MRI檢查，術中在麻醉狀態下，進一步檢查韌帶損傷情況及膝關節應力檢查，能直接修復的直接修復，難以修復的予以重建。本組合并膝關節復雜損傷的脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折例，均行手術治療，術后早期不負重功能鍛煉，根據Rasmussen 膝關節功能評價標準，優良率89.7%，療效滿意。在治療過程中應注意：(1)重視對損傷的韌帶、關節囊、肌肉、肌腱的修復。骨折固定后應檢查關節的穩定性，對損傷韌帶的修復與重建要力求滿意，對每一個患者，術前應做個性化評價，把握手術指征，了解骨折產生的機制，選擇正確的治療方法。(2)盡可能早期手術。最好在損傷當天進行手術，否則應延遲到水腫及組織反應消退后進行。(3)手術入路。考慮良好顯露的同時，盡可能減少創傷保護局部血運，可選擇膝前正中切口，雙側髕旁切口，避免膝前“S”或“Y”形切口，必要時刻輔助后內側切口進行手術。(4)手術顯露與復位。半月板應盡可能保留，從雙側半月板下方可以清楚地顯示脛骨平臺，而不波及半月板以上關節內滑膜結構，對壓縮的骨塊一定要完全撬起，可以稍微“矯枉過正”，必須在撬起骨塊后有效植骨，注意重視關節軟骨損傷的修復，在C形臂X線機透視下明確復位情況，用復位鉗和克氏針等暫時固定，一定要力爭解剖復位。(5)植骨材料選擇，盡可能選擇自體骨，包括松質骨、皮質骨，務必充分，填實，填滿整個腔隙，植入帶雙層皮質骨的髂骨塊，具有一定的支撐撬起的關節面作用，發生感染等機會少。(6)內固定物的選擇。根據骨折類型選擇內固定材料，解剖型鎖定鋼板堅強內固定，可早期功能鍛煉，為脛骨關節面正常透明軟骨修骨創造條件。注意近端的松質骨螺釘方向垂直于骨折線，松質骨螺釘必須穿過對側骨皮質。螺釘切勿進入關節內。對骨折粉碎嚴重、軟組織條件較差的患者，外固定支架聯合牽引，可以維持下肢正常的軸線，效果良好。(7)術后早期功能活動。3～4天即可開始CPM功能鍛煉，逐漸增大活動幅度，術后1周可達到90°，早期活動必須非負重性活動，不提倡過早負重。在良好復位、堅強固定的基礎上進行早期關節活動，有利于關節面的修整、模造與重塑，減少合并癥的發生，最大限度地恢復膝關節功能。脛骨平臺骨折，治療目的盡可能恢復關節面，關節的軸向對線和穩定性，恢復關節功能，減少創傷后關節炎的發生。根據具體骨折類型，應仔細術前評價和慎重選擇治療方案。根據術前X線和CT檢查結果，按主要關節面塌陷的部位決定手術入路，切口要考慮良好的顯露，也要兼顧減少創傷，保護局部血運，骨折復位要力爭達到解剖復位，恢復關節面平整，脛骨平臺骨折塊塌陷撬起復位要緩慢小心進行，避免破碎，復位后，取髂骨填充缺損，先植入松質骨條塊，再植入帶雙層皮質骨的髂骨塊，務必充分，填實。對于嚴重的粉碎的脛骨平臺骨折，可選擇兩側小切口手術。選擇合適的堅強內固定，可靠的堅強內固定以選擇鎖定鋼板較好，以確保早期進行功能鍛煉，最大限度恢復關節功能。

2Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350.