【關鍵詞】 剖宮產 手術時機 難產

剖宮產術是解決難產和處理某些高危妊娠的有效措施。近幾年來，剖宮產率在所有手術中上升最快。但是剖宮產分娩有增加產后出血及手術后并發癥的危險。為了正確掌握剖宮產的指征和手術時機，現對我院所做的795例剖宮產進行回顧性分析，并報告如下：

1 臨床資料

1.1 剖宮產率1994－2009年，我院分娩總數為2962例，其中剖宮產分娩795例，剖宮產率為26.8%。

1.2 產婦的一般情況

1.2.1 年齡分布795例剖宮產的產婦，年齡最小22歲，最大43歲，其中35歲以上的高齡初產婦69例，占8.7%。

1.2.2 孕周分布孕周小于37周42例，占5.3%；大于37－41周714例，占89.8%；大于41周39例，占4.9%。

1.2.3 產次初產婦731例（91.9%），經產婦64例（8.1%）。

1.3 剖宮產指征有相當多的病例在決定施行剖宮產時，常有幾個指征同時存在：產道機械梗阻250例（34.1%），胎兒因素186例（23.4），產婦因素13例（16.6），胎位異常130例（16.4），子宮因素33例（4.1），胎盤因素15例（1.9），社會因素49例（6.2）。產道梗阻占第一位。產道機械梗阻包括骨盆狹窄、頭盆不稱、盆腔腫塊。其次為胎兒因素、產婦因素和胎位異常等，胎兒因素包括胎兒宮內窘迫、胎盤功能低下、胎膜早破、引產失敗。產婦因素包括先兆子癇、妊娠合并癥、高齡初產、珍貴兒、胎位異常、臀位、橫位。子宮因素包括瘢痕子宮、子宮肌瘤剔除術等。胎盤因素包括前置胎盤、胎盤早剝，與我院70年代、80年代比，胎兒因素、產婦因素和胎位異常而施行剖宮產術的百分比明顯上升。

1.4 手術時機產婦來臨產而施行選擇性剖宮產者520例，占65.4%，經引產處理后臨產或自然臨產施行剖宮產者275例，占34.6%。

1.5 手術指征與手術時機的關系，不同指征的手術時機選擇見表1。

表1不同指征的手術時機選擇例（%）

指征n選擇性剖宮產急診剖宮產

產道機械梗阻25098（39.2）152（60.2）

胎兒因素186145（78.0）41（22.0）

產婦因素13293（70.5）39（29.5）

胎位異常130119（91.5）11（8.5）

子宮因素3333（100）0

胎盤因素1515（100）0

社會因素4949（100）0

1.6 預后

1.6.1 手術中并發癥①胎兒娩出困難。520例選擇性剖宮產中，胎頭娩出困難者22例，占4.2%，而275例急診剖宮產中胎頭娩出困難者14例，占5.1%。2組相比無顯著性差異，究其原因，前者因胎頭高浮，個別病例子宮下段形成欠佳、肌肉厚、彈性差所致，后者因胎頭入盆較深，枕位異常，難以將胎頭推至子宮切口處，托出胎頭困難。②術中出血。術中出血超過500ml者121例，出血率為15.2%，出血量超過1000ml者19例，出血量和出血率均明顯高于陰道分娩者。選擇性剖宮產和急診剖宮產出血量超過500ml者分別有87例和34例，出血率分別為16.7%和12.4%。2組對比無顯著性差異。選擇性剖宮產組出血原因有胎盤因素、妊娠合并癥如重度妊高征及雙胎，而急診剖宮產組出血原因以子宮收縮不良為主，還有5例為子宮切口延裂出血。

1.6.2 新生兒并發癥新生兒窒息：795例剖宮產中雙胎13例，新生兒總數為808例，其中新生兒窒息51例，重度20例，輕度31例，總窒息率為6.3%。選擇性剖宮產組529例，新生兒中發生窒息30例，占5.7%，而急診剖宮產組279例，新生兒中發生窒息21例，占7.5%。2組相比無顯著差異。 2討論

2.1 剖宮產率上升原因分析近年來醫務人員剖宮產技術更加熟練，手術操作時間明顯縮短，以及麻醉方法的改進和抗生素的應用，使剖宮產的安全性有了很大提高，避免了過去一些復雜的陰道助產給母嬰帶來損傷，使剖宮產范圍擴大，手術率隨之升高。

2.2 手術指征變化①因胎兒因素、胎位異常和產婦合并癥而施行剖宮產的比例明顯增加，胎位異常為手術指征的有130例，其中臀位129例，而同期臀位分娩171例，故臀位的剖宮產率為75.4%，臀位剖宮產率升高已是世界趨勢。一些文獻報道，臀位分娩新生兒窒息損傷、發育障礙及神經系統后遺癥，圍生兒死亡均高于頭位分娩，故主張擴大臀位剖宮產率，但是無限地提高剖宮產率，不能無限地降低臀位圍生兒病死率。②關于抬兒宮內缺氧問題，有學者認為，凡能導致胎兒缺氧的疾病，如重度妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、胎盤功能不全，均應列為剖宮產適應癥，并強調胎兒生命功能障礙早期，以計劃性剖宮產代替損傷性大的陰道手術，有利于降低圍生兒病死率。也有文獻報道，近年羊水過少、新生兒窒息和圍生兒病死率均有非常明顯升高，如能及時診斷，采用剖宮產盡快終止妊娠，則無圍生兒死亡。本組因羊水過少而選擇性剖宮產者125例，其中有20例合并胎心監護異常，主要表現為基線平，或NST試驗子宮無反應型，并存自然減速，以及臨產后的監護中出現重度變異減速、晚期減速、羊水Ⅲ度混濁，均屬于胎兒窘迫和胎盤功能不良的指征，只有2例為放寬手術指征，聽胎心164次/分，另1例主訴胎動減少，在產婦強烈要求下，未做其它監測，術后新生兒窒息與胎兒宮內窘迫不相符，可能及時處理阻止了宮內窘迫延續為新生兒窒息。③當前社會因素對剖宮產率的影響值得重視，優生優育的愿望不僅要求圍生兒存活，還要保證今后體力、智力發育正常，產婦及家屬錯誤認為剖宮產較陰道分娩對胎兒安全，將來小兒聰明需要求剖宮產，一部分產婦因害怕陰道分娩失敗后再行剖宮產，不愿試產，不論有無指征強烈要求手術；產科醫生擔心在分娩過程中萬一發生意外將受到家屬的指責，迫于壓力而放寬了剖宮產指征。因此，應采取多渠道、多種形式對孕婦及家屬進行有關正確認識剖宮產的健康教育，使他們了解剖宮產手術和可能的危害，盡可能減少社會因素剖宮產等。

2.3 手術時機有報道急診剖宮產的并發癥多于選擇性剖宮產，也有報道術中并發癥2種剖宮產組之間無顯著性差異，關于新生兒死亡，選擇性剖宮產也不能避免，故以為某些合并癥如不及時終止妊娠，可嚴重危害胎兒健康或危及生命。胎兒宮內缺氧、胎盤功能不良者采用選擇性剖宮產，但對頭盆不稱具備陰道分娩條件、臀位、有剖宮產術史以及所謂“珍貴兒”（放寬指征的），應在嚴密監測下試產，對試產病例密切注意產程進展，結合產程圖分析，正確判斷，避免試產時間而引起術中、術后的并發癥，這樣既可以防止剖宮產指征掌握不當，使剖宮產手術率升高，也可以提高手術的安全性。

參 考 文 獻

［1］劉朝輝，董悅．剖宮產率和適應征的分析［J］．國外醫學分冊，1997，24（5）：322．

［2］鄭平，黃醒華，王淑珍．35年剖宮產率及適應征的變化［J］．中華婦產科雜志，1996，31（3）：142．

［3］王世閬，徐黎明．現代婦科理論與臨床［M］．重慶：四川科學技術出版社，1994：221．