改良小切口劈核技術(shù)在硬核性白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用
李奇根
【摘要】 探討改良鞏膜隧道小切口劈核技術(shù)在硬核性白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)中的意義。【方法】 112例(121眼)Ⅳ~Ⅴ級硬核性白內(nèi)障采取改良手法劈核行鞏膜隧道小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入手術(shù),回顧性分析了手術(shù)中劈核情況、術(shù)后視力及手術(shù)并發(fā)癥。【結(jié)果】 105眼一次劈核成功,16眼劈核后底部未完全分離但出核時分成兩瓣順利娩出。術(shù)后兩周視力大于0.3者98眼,大于0.1者113眼,術(shù)后輕度角膜水腫25眼,中度角膜水腫13眼。【結(jié)論】 硬核性白內(nèi)障小切口非超聲乳化手術(shù)中應(yīng)將硬核分成兩部分,使直徑變小后再娩出,改良手法劈核無需特殊器械、操作簡便、安全實用。
【關(guān)鍵詞】 小切口 硬核性白內(nèi)障 劈核技術(shù)
Abstract: 【Objective】 To evaluate the application of nuclear manual-chop technique modified with small incision in non-phacoemulsification of hard cataract. 【Methods】 It was performed in 112 cases (121 eyes) of age-related cataract with nucleus in grade IV~V in non-phacoemulsification nuclear manual-chop through scleral turnel incision. A retrospective study was carried in the condition of splitting core, post-operative visual acuity and complications. 【Results】 The nuclei of 105 patients were successfully divided into two sections with nuclear manual-chop technique at one time, in the other 16 eyes, the bottom of the nuclei was not totally isolated at one time, but it was completed when the nucleus were extracted. The post-operative visual acuity of 98 eyes was over 0.3 and 113 eyes over 0.1 two weeks later. Mild post-operative corneal edema happened in 25 eyes and moderate post-operative corneal edema in 13 eyes. 【Conclusions】 Nuclear manual-chop with small incision in non-phacoemulsification of hard cataract can successfully divided the nuclei into two sections which can be extracted more easily, Manual-chop technique modified could be performed without special instrument. It is quick, safe and effective.
Key words: small incision; hard cataract; manual-chop
雖然隨著白內(nèi)障摘除人工晶體植入手術(shù)技術(shù)的提高,白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)因其切口愈合快、術(shù)后散光小及視力恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為白內(nèi)障手術(shù)的主流方向,但是,對于Ⅳ、Ⅴ級硬核性白內(nèi)障采用超聲乳化手術(shù)因其術(shù)后嚴重角膜水腫影響復(fù)明效果,而采用小切口非超聲乳化手術(shù)方式是一個合理的選擇。日本學者Momose和Akara曾報道鞏膜隧道小切口手法劈、碎核技術(shù)[1]。我們在2004年9月至2007年10月對硬核性白內(nèi)障采用改良的劈核技術(shù)進行小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入手術(shù)取得了較好的復(fù)明效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 材料和方法
1.1 臨床資料
112例121眼硬核性白內(nèi)障全部為老年性白內(nèi)障,其中男性48例52眼,女性64例69眼,年齡66 ~ 93歲,平均76歲,眼部進行視力、光定位及色覺檢查和散瞳裂隙燈檢查了解晶體核情況,B超檢查排除嚴重玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫離,術(shù)前視力在光感到眼前指數(shù)之間,采用Emery分級法全為Ⅳ級棕色核和Ⅴ級棕褐色或黑色核。
1.2 手術(shù)方法 按白內(nèi)障手術(shù)常規(guī)作術(shù)前準備,復(fù)方托品酰胺眼藥水充分散瞳,丁卡因眼藥水表麻,開瞼器開瞼,作上直肌固定縫線,沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜,鞏膜面燒灼止血,上方角膜緣后1.5 mm作長約7 ~ 8 mm反眉狀1/2厚度鞏膜隧道切口,到角膜緣前1.5 mm平行虹膜平面進入前房,在主切口左側(cè)作透明角膜輔助切口,前房內(nèi)注入粘彈劑,連續(xù)環(huán)行撕囊或開罐式截囊,約6.5 ~ 7.0 mm大小,擴大切口使內(nèi)切口大于外切口,小心水分離,輕壓晶體核下方使上方翹起脫出囊袋,順時針旋轉(zhuǎn)晶體核,不必全部旋入前房內(nèi),向晶體核后方及前方注入粘彈劑,右手持晶體圈小心伸至晶體核后方托住晶體核,左手從輔助切口伸入劈核刀或人工晶體定位溝,雙手配合使晶體核分為兩半,分次托出晶體核,雙腔管抽吸殘余皮質(zhì),植入人工晶體,匹羅卡品縮瞳,注水形成前房,切口不縫合,如切口自閉不良或前房不穩(wěn)定時間斷縫合1~2針。上方球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬單位+地塞米松2 mg。
術(shù)后第1天開始用復(fù)方新霉素眼藥水滴眼,4 ~ 6次/d,炎癥反應(yīng)重者改為每1 ~ 2 h滴一次,并用復(fù)方托品酰胺眼藥水散瞳1 ~ 2次/d,有角膜水腫加用500 g/L葡萄糖溶液滴眼。
2 結(jié) 果
2.1 劈核情況
105眼一次劈核成功分成2半,分兩次順利取出,16眼底部“藕斷絲連”并未劈成兩半,但出核時通過切口切割作用會裂開兩半,分2次托出晶體核。
2.2 術(shù)后視力
術(shù)后第1天視力小于0.1者14眼,0.1~0.3之間者52眼,大于0.3者55眼,手術(shù)2周后復(fù)查視力小于0.1者8眼,0.1 ~ 0.3之間者15眼,大于0.3者98眼。視力小于0.1者其中3眼有青光眼性視神經(jīng)損害,2眼人工晶體表面有纖維膜形成,1眼有老年性黃斑變性,1眼視神經(jīng)萎縮,1眼高度近視黃斑萎縮。
2.3 術(shù)中并發(fā)癥
2.3.1 后囊膜破裂
4眼術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂,全部發(fā)生在抽吸上方皮質(zhì)時,用粘彈劑壓住玻璃體后干吸殘余皮質(zhì),全部I期睫狀溝內(nèi)植入人工晶體。剪切瞳孔緣玻璃體至瞳孔恢復(fù)圓形,瞳孔縮小到3 mm左右。
2.3.2 虹膜根部斷離
2眼發(fā)生虹膜根部斷離,并發(fā)生前房積血,粘彈劑止血后查明虹膜根部離斷范圍,1眼進行虹膜根部離斷修復(fù),1眼范圍小未修復(fù)。
2.4 術(shù)后角膜水腫
發(fā)生于角膜上方切口附近輕度角膜水腫,術(shù)后3 d消失者25眼,中度彌漫性角膜水腫術(shù)后一周消失者13眼。
3 討 論
3.1 小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢
白內(nèi)障是最常見的致盲眼病,但白內(nèi)障的始發(fā)原因至今并未弄清[2],手術(shù)治療是白內(nèi)障復(fù)明的有效方法。超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)具有切口愈合快、術(shù)后散光小及視力恢復(fù)快而穩(wěn)定等優(yōu)點在眼科迅速發(fā)展[3]。它對Ⅲ級核以下白內(nèi)障具有極大的優(yōu)勢,但隨著晶體核硬度的增加,超聲乳化的難度亦相應(yīng)加大,乳化所需能量及時間也與核的硬度成正比[4]。超聲乳化的熱效應(yīng)、機械作用及晶體碎核對角膜內(nèi)皮的沖擊均加重了角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織的損傷,所以多數(shù)學者主張對超硬核白內(nèi)障仍采用白內(nèi)障囊外摘除術(shù)[5]。Momose 和Akura二人設(shè)計的小切口無縫線非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)同時具有超聲乳化的小切口這一優(yōu)點和囊外摘除的不需要特殊設(shè)備、簡便易行等優(yōu)點,其效果幾乎可與超聲乳化相媲美,特別適應(yīng)于我國廣大基層醫(yī)院和暫時尚無超聲乳化條件的單位采用[1,6]。因此,在超聲乳化技術(shù)風靡一時的白內(nèi)障手術(shù)世界里,手法小切口術(shù)式以其低廉的價格和相當?shù)男g(shù)后效果贏得了發(fā)展中國家與地區(qū)手術(shù)醫(yī)生的擁戴[7,8]。
3.2 硬核性白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)中的劈核技術(shù)及其改良
郭世宏等[9]報道Ⅳ級核的直徑平均為6.5 ~ 8.8 mm,Ⅴ級核的平均直徑為7.5 ~ 10.0 mm,所需手術(shù)切口弦長平均分別為8.6 mm和10.0 mm,想用7.0 mm的切口不經(jīng)碎核完整摘出一個Ⅳ ~ Ⅴ級核是不現(xiàn)實的。因此,硬核性白內(nèi)障小切口非超聲乳化宜切開晶狀體核,將核分成兩部分或幾部分,使直徑變小后再行娩出[10,11]。Momose 以特制的劈核鉗經(jīng)隧道切口進入前房,張開鉗的兩葉,將后葉(窄的墊板)伸入核的后方,前葉(劈核刀)沿核的前表面前進,兩葉的前端直達核的對側(cè)邊緣,將核夾于墊板和劈核刀之間,一次用力捏緊劈核鉗,即可將核劈為兩半[1]。但在實際應(yīng)用時劈核鉗后葉容易引起后囊破裂,由于粘彈劑的作用劈核時容易打滑,需多次操作才能成功,術(shù)后往往有嚴重的角膜水腫。Akura 設(shè)計的三角形鉗式核咬切器,經(jīng)隧道切口進入前房,鉗的后葉(三角形墊板)伸入核的后方,前葉(空三角形,下方有刃)沿核的前表面前進,達前表面中心把核的1/4夾于咬切器的兩葉之間,在兩葉的夾持下核的1/4被咬掉,所剩3個象限的晶體核經(jīng)過隧道切口時通過旋轉(zhuǎn)而娩出[1],但此操作特別是旋轉(zhuǎn)核也較困難,術(shù)后同樣會出現(xiàn)角膜水腫。我們的劈核方法是右手持晶體圈小心伸至晶體核后方托住晶體核,左手從輔助切口伸入劈核刀或晶體定位鉤,雙手配合使人工晶佒分為兩半,分兩次托出晶體核。105眼一次劈核成功分成兩半,分兩次順利取出,一次成功率為86.8%,16眼底部“藕斷絲連”并未劈成兩半,但出核時通過切口切割作用會裂開兩半,分兩次托出晶體核。4眼術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂,全部發(fā)生在抽吸上方皮質(zhì)時,劈核過程中并未發(fā)生后囊膜破裂。2眼發(fā)生虹膜根部斷離,并發(fā)生前房積血。虹膜根部離斷原因是內(nèi)切口靠后,術(shù)中虹膜脫出或小瞳孔娩核晶體圈把虹膜帶出。預(yù)防措施是術(shù)前盡可能散大瞳孔,必要時前房注入少量腎上腺素。標準鞏膜隧道切口十分重要,核托出于虹膜平面,用粘彈劑將虹膜壓在隧道切口后唇下方,可避免脫出。虹膜脫出要及時整復(fù),娩核時注意避免虹膜嵌頓于切口內(nèi)。虹膜離斷范圍超過一個象限應(yīng)縫合,本研究1眼進行虹膜根部離斷修復(fù)[12],1眼范圍小未修復(fù)。
3.3 減少角膜內(nèi)皮損傷、防止術(shù)后角膜水腫的關(guān)鍵措施
硬核性白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥是角膜水腫,它嚴重影響術(shù)后早期視力恢復(fù)。角膜內(nèi)皮細胞是維持角膜透明的重要因素,硬核性白內(nèi)障患者年齡較大,角膜內(nèi)皮細胞逐年減少,因此術(shù)中如何減少角膜內(nèi)皮細胞的喪失、減輕術(shù)后角膜水腫是硬核性白內(nèi)障小切口非超聲乳化劈核技術(shù)的關(guān)鍵。本組病例發(fā)生于角膜上方切口附近輕度角膜水腫,術(shù)后3 d消失者25眼(20.7%),中度彌漫性角膜水腫術(shù)后1 ~ 2周消失者13眼(10.7%)。我們的體會是輕壓晶體核下方使上方翹起脫出囊袋即可,不必將硬核全部旋入前房內(nèi)、減少前房操作的空間。術(shù)中劈核要準確、右手持晶體圈在晶體核后方要托住晶體核,雙手配合協(xié)調(diào),爭取一次劈核成功。娩核時輕壓切口后唇、平行虹膜平面托出晶體碎核。另外,抽吸皮質(zhì)要保持前房穩(wěn)定,避免前房塌陷損害角膜內(nèi)皮。
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