【關(guān)鍵詞】 胸椎間盤突出

胸椎間盤突出癥在臨床上比較少見(jiàn)，其發(fā)病率每年不足百萬(wàn)分之一〔1〕，在所有椎間盤突出癥中約占025%~075％〔2〕，近年來(lái)，隨著對(duì)本病成像認(rèn)識(shí)的不斷深入及其影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是磁共振（MRl）檢查應(yīng)用的日益廣泛，目前對(duì)于本病的診斷率臨床報(bào)道有逐漸增高的趨勢(shì)〔3〕。

胸椎間盤突出的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜而且缺乏特異性，臨床上較容易發(fā)生誤診和漏診。Eleraky等〔4〕報(bào)道3例胸椎間盤突出癥的患者其臨床表現(xiàn)與心血管疾病相混淆，在臨床上需要認(rèn)真鑒別診斷。一旦發(fā)病，脊髓壓迫癥狀多呈進(jìn)行性發(fā)展，而且多伴有馬尾神經(jīng)損害，故致殘率相對(duì)較高，診斷一經(jīng)確立，多需要手術(shù)治療〔5〕。而且手術(shù)本身存在很大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于該病的診斷已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步，在該病的治療上國(guó)內(nèi)外研究也相對(duì)較多，鑒于胸段脊髓特有的解剖學(xué)特點(diǎn)，該節(jié)段的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，因此，選擇合適的手術(shù)入路盡可能減少對(duì)脊髓及神經(jīng)根的牽拉刺激格外重要?，F(xiàn)在將其在手術(shù)治療方面的進(jìn)展作一個(gè)綜述如下。

1 后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術(shù)

后路椎板切除術(shù)誕生于20世紀(jì)30年代，手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，只是去除病變節(jié)段的椎板，給脊髓更大的后方空間。這種方法可以使胸段脊髓向后退讓，減輕脊髓壓迫癥狀。雖然最早有人采用單純的椎板切除來(lái)治療本病，但是由于這種手術(shù)方法未能去除脊髓壓迫的直接病因，因?yàn)榧顾鑳蓚?cè)韌帶的相對(duì)固定，所以脊髓向后移動(dòng)的范圍不會(huì)太大，加之胸段脊髓向后方退讓的余地不大，術(shù)后效果不理想。后來(lái)有作者對(duì)此方法進(jìn)行了一定的改良，試圖從后路行胸椎間盤切除，切除椎板后向一側(cè)牽拉脊髓和神經(jīng)根，從后方暴露出突出的椎間盤，將其切除。但是這種方法在術(shù)中必須通過(guò)對(duì)脊髓的牽拉才能使椎間盤切除得以實(shí)施和完成，突出的椎間盤本身就可以導(dǎo)致病變節(jié)段椎管更加狹窄，這樣的牽拉暴露常常導(dǎo)致脊髓壓迫損害癥狀的進(jìn)一步加重。Patterson等〔6〕報(bào)道臨床上觀察了40例患者采用后路椎板切除同時(shí)行椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后有其中的14例患者出現(xiàn)了醫(yī)源性截癱，因此該術(shù)式被公認(rèn)為具有高度的危險(xiǎn)性，臨床上很少將其作為主要的胸椎間盤突出髓核摘除術(shù)術(shù)式〔7〕。目前此方法已經(jīng)趨于淘汰。

2 側(cè)后方入路胸椎間盤切除術(shù)

該術(shù)式切除的范圍包括與突出椎間盤同序數(shù)及高一序數(shù)的一段肋骨，橫突、下一椎體的椎弓根以及根據(jù)需要行半椎板切除，即敞開(kāi)椎管的側(cè)后壁進(jìn)行減壓，尤其適用于外側(cè)型突出的椎間盤。但是對(duì)于中央型或者旁中央型的椎間盤來(lái)說(shuō)，要行椎間盤切除也同樣存在牽拉干擾脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)該慎重。劉興炎等〔8〕報(bào)道8例偏左、右側(cè)胸椎椎間盤突出患者采用后外側(cè)入路切除一側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突與椎弓根顯露突出節(jié)段的硬膜囊，術(shù)后臨床效果滿意，臨床癥狀基本消失。李少華等〔9〕臨床報(bào)道25例胸椎間盤突出患者采用側(cè)后方入路摘除致壓物，術(shù)后隨訪1~8 a，手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)834％。此方法在治療硬化性椎間盤突出上療效基本滿意，吳德升等〔10〕通過(guò)對(duì)13例合并有椎間盤鈣化、骨化或者骨贅形成等硬性椎間盤突出的患者行后外側(cè)入路手術(shù)切除突出的椎間盤，術(shù)后有8例結(jié)果優(yōu)良，結(jié)果較差的僅2例，臨床效果基本滿意。有作者認(rèn)為后外側(cè)入路是目前使用較為廣泛的一種手術(shù)方式。

3 側(cè)前方入路胸椎間盤切除術(shù)

該手術(shù)入路一般包括經(jīng)胸腔和經(jīng)胸膜外兩種方法。其中，經(jīng)胸腔入路最早是在1958年由Crafoord報(bào)道，其經(jīng)胸腔通過(guò)椎體后緣開(kāi)窗減壓并切除胸椎間盤。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野開(kāi)闊，清楚，操作方便，對(duì)于脊髓無(wú)牽拉，尤其是切除中央型突出的椎間盤及存在鈣化、骨化的時(shí)候優(yōu)點(diǎn)更加突出。經(jīng)胸膜外顯露方法是由Otani等〔11〕于1988年提出并推廣的。經(jīng)典的開(kāi)胸或者胸膜外兩種術(shù)式的切除范圍基本相同，即均需要切除比突出椎間盤高一序列的肋骨（包括肋椎關(guān)節(jié)），下位椎弓根的上半部分，上下椎體的后部，軟骨板及間盤。近年來(lái)，有人對(duì)此種方法進(jìn)行了一些改進(jìn)，即暴露好椎體側(cè)后方后不切除椎弓根，而是首先用長(zhǎng)把骨刀在椎體后方1／3處開(kāi)一骨槽（切除相應(yīng)的椎間盤、軟骨終板及其上一椎體的后下緣和下一椎體的后上緣），深度達(dá)到椎管的對(duì)側(cè)壁，再沿此槽用骨刀逐層后方切削，直至椎管前壁完全敞開(kāi)，使硬膜囊外露，脊髓壓迫解除。該術(shù)式目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛。但是臨床上有作者認(rèn)為其手術(shù)創(chuàng)傷大，干擾心肺功能，局部解剖復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多。尤其是T10~L1部位的椎間盤突出，因?yàn)橛须跫∽钃?，顯露差而采用胸腹聯(lián)合切口，切斷膈肌附著點(diǎn)，顯露椎體上下緣開(kāi)窗后才能顯露椎間盤。此處恰是肋骨頭的附著點(diǎn)，必然切除肋骨及肋骨頭。椎體后下緣有肋間動(dòng)靜脈通過(guò)，上椎體外側(cè)下緣有脊神經(jīng)前支通過(guò)，一旦損傷，對(duì)脊髓血供及腹壁肌肉功能不利。胸膜外入路解剖顯露較小，而且不需要閉式引流，具有一定的優(yōu)越性。同時(shí)，前路手術(shù)并發(fā)癥較多，如肋間動(dòng)靜脈損傷、肺不張、肺挫傷、肺炎、乳糜管損傷、脊神經(jīng)前支損傷、術(shù)后胸腔感染等，因此此方法的進(jìn)一步推廣有一定的限制。因此早前Randsochoff等〔12〕提出需要在前路椎間盤切除之前，采用動(dòng)脈造影的方法來(lái)確定脊髓的主要營(yíng)養(yǎng)血管。這樣可以在手術(shù)暴露過(guò)程中準(zhǔn)確結(jié)扎椎節(jié)動(dòng)脈和靜脈，作者同時(shí)指出，如果不作動(dòng)脈造影也應(yīng)該在遠(yuǎn)離神經(jīng)孔的前方結(jié)扎，因?yàn)榇颂幱屑顾柩┲匾膫?cè)支循環(huán)。

如果合并有胸椎的后縱韌帶骨化癥的患者，此時(shí)選用側(cè)前方入路行椎間盤摘除或者骨化的后縱韌帶切除的臨床效果就很好。Kenji等〔13〕通過(guò)回顧性的研究12例胸椎間盤突出合并有胸椎后縱韌帶骨化的患者，其中作者采用JOA評(píng)分對(duì)術(shù)前術(shù)后的臨床療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，通過(guò)25~10 a的隨訪研究發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)可以很徹底的清除骨化的后縱韌帶以及突出的椎間盤組織，隨訪結(jié)果療效滿意。Gross等〔14〕注意到前路手術(shù)極少影響或者破壞到脊髓及其分支，但是在上胸椎脊髓側(cè)角的血運(yùn)供應(yīng)在解剖學(xué)上很表淺，手術(shù)時(shí)需要注意不要損傷。Kostuik等〔15〕同時(shí)指出，如果胸椎間盤突出的位置比較低，可以采用胸腹聯(lián)合切口行前路椎間盤切除，臨床效果也不錯(cuò)。Tsuzuki等〔16〕報(bào)道了對(duì)于合并有胸椎后縱韌帶骨化的胸椎間盤突出癥的患者可以采用分期手術(shù)的方法對(duì)其進(jìn)行治療和處理。對(duì)于有嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀的患者首次手術(shù)行后路椎板減壓，給脊髓一個(gè)暫時(shí)的恢復(fù)時(shí)間，待患者病情穩(wěn)定后再次行前路手術(shù)切除突出的椎間盤和骨化的后縱韌帶，輔以內(nèi)固定技術(shù)可以起到很好的臨床效果。

Adams等〔17〕通過(guò)對(duì)椎間盤突出癥的自然病史的研究發(fā)現(xiàn)椎間盤突出可以導(dǎo)致一側(cè)的脊髓和神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致一側(cè)的下肢或者半身癥狀，臨床上需要與BrownSequre綜合征相鑒別。對(duì)于這樣的疾病也需要前路手術(shù)，手術(shù)時(shí)從癥狀側(cè)進(jìn)入，作者報(bào)告臨床效果滿意，患者術(shù)后隨訪1 a癥狀消失。隨后，Marquardt等〔18〕也報(bào)道了1例創(chuàng)傷后導(dǎo)致的一側(cè)的椎間盤突出神經(jīng)受壓癥狀的病例，同樣作者采用了前路手術(shù)，臨床效果滿意。Kawachi等〔19〕提出了自發(fā)性一側(cè)神經(jīng)根受壓的概念，作者認(rèn)為臨床上有很多的患者出現(xiàn)了自發(fā)性的一側(cè)神經(jīng)根受壓的癥狀，并且將其分為3類：先天性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性。為臨床上進(jìn)一步診斷和治療提供了很好的指導(dǎo)。Ryuichi等〔20〕在臨床工作中發(fā)現(xiàn)1例由于一側(cè)的神經(jīng)根受壓而導(dǎo)致持續(xù)性下肢疼痛的病例，作者采用前路手術(shù)后臨床效果滿意。作者同時(shí)總結(jié)了近年來(lái)多例一側(cè)胸椎間盤突出而引起的持續(xù)性下肢疼痛的病例，作者總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這樣的病例容易與腰椎間盤突出癥的患者相鑒別，一側(cè)的胸椎間盤突出導(dǎo)致單純的一側(cè)神經(jīng)側(cè)角受壓也可以導(dǎo)致腰椎間盤突出的同樣的癥狀，作者認(rèn)為術(shù)前完整的MRI檢查對(duì)于進(jìn)一步鑒別有很重要的意義。

經(jīng)胸腔側(cè)前方入路治療胸椎間盤突出癥是一種有效的治療胸椎間盤突出癥的方法，臨床上目前使用也比較廣泛，李端明等〔21〕報(bào)道了9例患者采用這種方法治療，使用Otanni評(píng)分系統(tǒng)獲得了良好的結(jié)果，其中優(yōu)3例，良5例，優(yōu)良率高達(dá)89％。沈是銘等〔22〕臨床觀察了5例胸椎間盤突出癥的患者采用側(cè)后方入路切除關(guān)節(jié)突及椎弓根行側(cè)前方減壓術(shù)的患者，作者報(bào)道有4例患者術(shù)后癥狀明顯改善，僅1例患者未見(jiàn)改善，臨床效果滿意無(wú)論是經(jīng)胸膜外或者是開(kāi)胸的方法，側(cè)前方入路均是目前臨床上使用最廣泛的一種手術(shù)方法。

4 經(jīng)胸腔鏡胸椎間盤切除術(shù)

該術(shù)式是近年來(lái)興起的胸椎間盤微創(chuàng)治療的一種新的技術(shù)，初步的臨床應(yīng)用結(jié)果表明，經(jīng)胸腔鏡胸椎間盤切除術(shù)手術(shù)當(dāng)中術(shù)野清楚，對(duì)于中央型或旁中央型椎間盤突出以及伴有椎間盤鈣化，椎體后緣較大骨贅時(shí)采用本術(shù)式均可以達(dá)到安全充分切除減壓目的。創(chuàng)傷小是其優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)亦顯示該微創(chuàng)治療將有更加廣闊的應(yīng)用前景。

Neel等〔23〕作者通過(guò)觀察100多例胸椎間盤疾病的患者采用胸腔鏡切除胸椎間盤117個(gè)，作者通過(guò)收集術(shù)中的的手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)前、術(shù)后等不同時(shí)間段的神經(jīng)功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下椎間盤切除術(shù)可以在治療胸椎間盤突出癥中起到很重要的作用，具有很好的臨床效果。Wood等〔24〕認(rèn)為一些同時(shí)合并有慢性胸背疼痛的患者在椎間盤造影上具有明顯的疼痛反應(yīng)，但是這些反應(yīng)在MRI上表現(xiàn)得不是特別明顯。可以使用胸腔鏡技術(shù)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)切除，同時(shí)作者在手術(shù)時(shí)觀察到合并有椎間盤的纖維環(huán)的破裂，并且懷疑這是其疼痛持續(xù)的原因。Stillerman等〔25〕在系統(tǒng)的回顧分析了82例胸椎間盤突出癥的患者的臨床治療方法和療效后作者對(duì)過(guò)去的一些臨床資料進(jìn)行了回顧性的研究分析，認(rèn)為胸腔鏡下椎間盤切除雖然發(fā)展較其他方法晚，但是其由于創(chuàng)傷小、臨床上相對(duì)安全、術(shù)后患者癥狀緩解率基本與其他方法無(wú)顯著差別，可以接受。同時(shí)其對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，需要專業(yè)的設(shè)備和人員操作，進(jìn)一步推廣有一定的限制。Regan等〔26、27〕報(bào)道了自己使用胸腔鏡技術(shù)治療胸椎間盤突出癥的29例的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后即使是出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀的患者也可以得到很好的功能恢復(fù)，其功能評(píng)分顯著提高。同時(shí)指出那些中央型椎間盤突出引起神經(jīng)癥狀的患者不適合手術(shù)切除突出的椎間盤，需要根據(jù)患者的情況有選擇的從前方對(duì)其進(jìn)行松解，盡量避免對(duì)脊髓的騷擾。

在使用胸腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，需要切除肋骨頭及其近端2~3 cm的肋骨，如在T8、9椎間盤突出的過(guò)程中需要切除第9肋骨頭，只有在T11、12髓核摘除過(guò)程中不必切除肋骨，因?yàn)槔吖窃谧甸g隙的下方。T12L1突出時(shí)行髓核摘除術(shù)應(yīng)該切開(kāi)膈肌和胸膜的返折處，椎間盤切除時(shí)需要明確L1椎弓根。確認(rèn)椎弓根后使用有角度的刮匙行椎間盤摘除，手術(shù)中需要注意硬膜外出血的處理，認(rèn)真止血是關(guān)鍵。

5 經(jīng)關(guān)節(jié)突入路手術(shù)切除胸椎間盤突出癥

經(jīng)關(guān)節(jié)突入路手術(shù)方法是對(duì)傳統(tǒng)的后外側(cè)入路手術(shù)方法的改良，從一側(cè)關(guān)節(jié)突進(jìn)入側(cè)方顯露出脊髓和突出的椎間盤組織，摘除之。丁文元等〔28〕報(bào)道該手術(shù)入路可以有效的減少術(shù)中出血量，臨床癥狀緩解率以及神經(jīng)損傷的發(fā)生率與常規(guī)的前外側(cè)手術(shù)入路沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該入路可以徹底解除胸椎管狹窄，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)中可以很容易地達(dá)到椎間盤突出的部位，減壓徹底，臨床效果滿意。

總之，胸椎間盤突出癥的手術(shù)治療近年來(lái)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，手術(shù)入路不斷改良，伴隨著技術(shù)含量的日益提高，手術(shù)的效果日益滿意，臨床并發(fā)癥逐漸減少。

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