【關(guān)鍵詞】 高血壓;腦出血;開顱手術(shù)

高血壓腦出血具有很高的病死率和致殘率，嚴重危害人類生命健康。目前治療高血壓腦出血的方法較多，療效不一，但手術(shù)治療高血壓腦出血已得到廣泛認同。現(xiàn)將我院2006年4月至2009年8月采用開顱手術(shù)治療的63例高血壓腦出血患者報告如下。

資料和方法

1.臨床資料 本組所有患者均為原發(fā)性高血壓，經(jīng)頭顱CT確診為自發(fā)性腦出血，排除出血是由于腦動脈瘤，動靜脈畸形破裂，腦外傷或腫瘤卒中所致，均為首次發(fā)病。63例中，男43例，女20例;年齡35～71歲，平均58歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)32例，丘腦10例，顳葉12例，其它部位9例。以多田公式計算出血量：血腫量均>40 ml，平均54 ml。術(shù)前淺昏迷22例，中昏迷31例，深昏迷10例;單側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大3例。

2.手術(shù)方法 全麻下行去骨瓣減壓并行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。通常取標準大骨瓣或根據(jù)具體情況而定，但骨瓣要足夠大，以起到充分減壓作用。手術(shù)打開硬腦膜，從非功能區(qū)(通常是顳中回)切開一個長約2 cm的腦皮層入口，然后逐步深入到血腫腔，一邊清除血腫，一邊看清楚出血點后電凝止血，血腫清除后擴大修補硬腦膜，骨瓣棄去減壓。如病情好轉(zhuǎn)，3個月后行顱骨缺損修補術(shù)。結(jié) 果 術(shù)后第一天復(fù)查CT顯示腦中線明顯復(fù)位，腦壓明顯降低，殘余血腫<10 ml 32例;10～15 ml 12例;>15 ml 19例，包括血腫復(fù)發(fā)或增加6例，其中再次手術(shù)4例;6例術(shù)后病情嚴重未能復(fù)查CT。大部分病例術(shù)后意識恢復(fù)較快，淺至中度昏迷患者術(shù)后第一天恢復(fù)至清醒或嗜睡。全組隨訪6個月以上，按ADL(日常生活能力)分級，生活自理31例(49.2%)，中殘14例(22.2%)，重殘7例(11.1%)，死亡11例(17.4%)。

討 論

高血壓腦出血應(yīng)盡早實施手術(shù)治療，由于在出血后數(shù)小時內(nèi)血腫周圍的腦組織即出現(xiàn)繼發(fā)性損害，早期及時的外科干預(yù)，打破出血后產(chǎn)生的惡性循環(huán)，可以減少血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)，減少血腫對腦組織的壓迫，從而減少或避免腦組織的繼發(fā)性損害。術(shù)前準備要充分，特別要控制好血壓，減少術(shù)中出血及腦膨出。手術(shù)中盡量保存血管，力求以輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗清除血凝塊，必要時用取瘤鉗摘除活動的血凝塊，盡可能徹底清除血腫，對于與血腫壁粘連很緊密的小血塊可以不必干擾，清除血腫過程中，注意減少腦組織的牽拉、燒灼，最大限度保護腦組織，以利后期腦功能的恢復(fù)。清除血腫后血腫腔內(nèi)沖洗至生理鹽水清亮，再敷以止血紗布，最后血腫腔內(nèi)置引流管一根并注滿生理鹽水，避免腦組織移位撕裂血管誘發(fā)新的出血。血腫破入腦室者，盡量清除血腫，血腫腔和腦室內(nèi)均放置引流管行體外引流。術(shù)后如顱壓較高可咬除蝶骨嵴暴露至中顱窩底以求減壓充分。術(shù)后要控制好血壓，維持在160/90 mmHg以下，避免術(shù)后再出血，但血壓也不能過低，過低易使腦血流灌注不足，甚至腦梗死[1]。術(shù)后常規(guī)予甘露醇等脫水治療，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;合理應(yīng)用抗生素預(yù)防治療肺部感染，由于病人意識障礙、咳嗽反射差、臥床等，肺部感染是常見并發(fā)癥，一旦有感染跡象應(yīng)及早氣管切開;血糖保持在10 mmol/L水平以下，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;維持體溫正常，避免高熱導(dǎo)致腦耗氧增加;早期應(yīng)用血管活性藥物，維持機體液體量正常，改善微循環(huán)，防止血管痙攣保證腦供血供氧，減少腦的繼發(fā)性損害;早期鼻飼流質(zhì)，促進胃腸功能盡早恢復(fù)。盡早應(yīng)用高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、理療等治療。

高血壓腦出血病情發(fā)展快，血腫占位迅速，對周圍組織損害較重，病死率及致殘率高，開顱手術(shù)是高血壓腦出血外科治療的經(jīng)典方法。骨瓣開顱一方面能清除血腫，中止血腫溶解后對腦組織的損害效應(yīng)，同時有良好的直視條件止血，可以盡可能的避免再出血;另一方面快速及充分減壓可以及時消除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，可減少腦的繼發(fā)性損害，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供更大的可能性。高血壓腦出血開顱能徹底清除血腫、充分減壓，在降低顱內(nèi)壓方面，傳統(tǒng)開顱手術(shù)明顯優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)及保守治療。從病死率來看，骨瓣開顱明顯低于小骨窗和微創(chuàng)穿刺病人[2]，朱風(fēng)清等對119 例殼核出血患者進行超早期手術(shù)(傳統(tǒng)骨瓣開顱)，術(shù)后隨訪ADL分級情況顯示：1～2級為41.1%，3級為24.3%，4級為8.6%，5級為26.0%[3]。本組病例較之稍好，這與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)條件的改善是離不開的。然而開顱手術(shù)也有其不足之處，如手術(shù)創(chuàng)傷大;電凝止血對正常血管可能造成新的損害，誘發(fā)梗死;全身麻醉的風(fēng)險高等。本組手術(shù)病人術(shù)后復(fù)查CT示有5例發(fā)生腦梗死。隨著手術(shù)器械日益精巧，手術(shù)技巧逐步提高，目前各個基層醫(yī)院也基本有條件有技術(shù)開展此項手術(shù)，對腦出血的治療多了一種有益選擇。