作者：楊立健，李鋒，黃林，劉良，賴開旭，許寧本，吳培生

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；良性腫瘤；復(fù)發(fā)

甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等為常見的甲狀腺良性腫瘤，臨床中經(jīng)手術(shù)切除后一般不會復(fù)發(fā)，甲狀腺良性腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較少，術(shù)后復(fù)發(fā)者主要見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，且多在手術(shù)五年后復(fù)發(fā)。2002年3月至2008年5月，我院收治復(fù)發(fā)的甲狀腺良性腫瘤患者36例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

1.一般資料

本組36例，男6例，女30例，年齡30歲至62歲，平均年齡48.6歲， 40歲以上28例，占78%。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺腺瘤5例。手術(shù)前B超檢查多發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤30例，單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤6例。良性腫瘤最大83 mm×28 mm×22 mm，最小36 mm×25 mm×20 mm。合并有氣管壓迫偏移20例，有聲音嘶啞改變的1例。初次手術(shù)至再次入院手術(shù)時間小于5年的5例，5年至10年的25例，10年以上的6例。

2.治療方法

本組所有患者均接受頸部開放性甲狀腺手術(shù)治療。手術(shù)按原手術(shù)切口切開頸部皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深層上下分離皮瓣及粘連組織，選擇正中切口沿氣管走向切開頸白線，切斷頸前肌群，分離頸前肌群與甲狀腺包膜間的粘連，或選擇胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口，充分顯露甲狀腺與腫瘤，根據(jù)腫瘤的大小以及腫瘤占據(jù)甲狀腺的情況決定做甲狀腺的全切或者次全切。手術(shù)從粘連輕的部位入手，先分離甲狀腺外側(cè)，再處理甲狀腺上極，最后處理甲狀腺下極。手術(shù)中處理甲狀腺中下極外側(cè)時先解剖顯露甲狀腺下動脈，并以甲狀腺下動脈為標記，依據(jù)甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)相互交叉的關(guān)系，向內(nèi)側(cè)在氣管食管溝內(nèi)解剖喉返神經(jīng)，并加以注意保護。沿甲狀腺包膜分離時注意保護背側(cè)棕黃色類似脂肪的組織，避免誤傷甲狀旁腺。

結(jié) 果

本組36例，經(jīng)手術(shù)治療后治愈，1年后隨訪復(fù)查甲狀腺B超無腫瘤殘存，無聲音嘶啞，無吞咽嗆咳，無手足抽搐，頸部無任何不適，氣管偏移回復(fù)正常。1例術(shù)前聲音嘶啞者得到改善，1例術(shù)后出現(xiàn)暫時的聲音嘶啞，經(jīng)治療1周后聲音恢復(fù)正常。1例術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐，經(jīng)補鈣治療后癥狀消失。1例術(shù)后出現(xiàn)頸部腫脹活動不適，2個月后癥狀消失。術(shù)后腫瘤病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺腺瘤5例。

討 論

甲狀腺良性腫瘤中多為腺瘤，分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，患者多為女性，年齡常在40歲以下［1］，本組病例中5例術(shù)后病理為腺瘤，提示腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率小。31例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，占86%，以女性為主，年齡多在40歲以上，顯示復(fù)發(fā)甲狀腺良性腫瘤常以甲狀腺結(jié)節(jié)性腫為主。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見于離海較遠的高遠山區(qū)，我區(qū)處在沿海周邊，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫仍較常見，可能是由于患者甲狀腺激素生物合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)障礙造成，文獻報道25歲以前年輕人結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)率可達40%［1］。本組病例40歲以上的女性病例為主，且多在兩次手術(shù)相隔5～10年間，這可能是初次術(shù)后甲狀腺組織減少，甲狀腺激素分泌不足，引起長時期的促甲狀腺激素的過多分泌，以致造成原手術(shù)后剩余的甲狀腺組織結(jié)節(jié)性增生。由于本組病例樣本較少，5～10年的時間間距不能作為推斷甲狀腺良性腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的時間依據(jù)。

甲狀腺復(fù)發(fā)性良性腫瘤的治療仍以手術(shù)治療為主，尤其對于巨大的復(fù)發(fā)性甲狀腺腫，手術(shù)切除是最有效的方法，手術(shù)可以解除腫瘤對氣管神經(jīng)的壓迫，改善頸部美觀，預(yù)防良性腫瘤惡變。因再次手術(shù)時解剖層次破壞，組織粘連、瘢痕收縮及腫瘤巨大壓迫氣管、喉返神經(jīng)，使得氣管神經(jīng)移位，術(shù)中需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)［2］，若不注意手術(shù)入路方法的選擇，不注意尋找保護喉返神經(jīng)，則易出現(xiàn)喉返神經(jīng)甚至甲狀旁腺的損傷。我們認為手術(shù)入路選擇如按原切口進行，因粘連解剖層次不清，常易引發(fā)出血過多，誤傷等并發(fā)癥，所以術(shù)中常避開粘連重的部位，選擇原手術(shù)未騷擾過的部位——胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口入路，常可快速準確切除甲狀腺腫瘤，減少出血，避免誤傷，減少術(shù)后并發(fā)癥［3］。甲狀腺在解剖上與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，國內(nèi)文獻報道喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0.8%～7.8%［4］，術(shù)中注意以甲狀腺下動脈為標記，先分離甲狀腺中下極外側(cè)，向內(nèi)牽開腺體，向外牽開頸動脈鞘，顯露甲狀腺下動脈，向內(nèi)追蹤至氣管食管溝甲狀腺下極附近，依據(jù)甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)相互交叉的關(guān)系，可快速準確地解剖喉返神經(jīng)加以保護，避免損傷喉返神經(jīng)［5］。手術(shù)沿甲狀腺包膜進行分離，須注意分辨甲狀旁腺，發(fā)現(xiàn)背側(cè)棕黃色類似脂肪的圓形或卵圓形組織要注意加以保護，不能區(qū)分辨認時可送快速冰凍病檢，以避免誤傷或誤切甲狀旁腺。因此，手術(shù)中避開粘連重的部位，從粘連輕的部位或者無粘連的部位入路手術(shù)，術(shù)中注意顯露喉返神經(jīng)，認清甲狀旁腺，可以準確有效地切除復(fù)發(fā)性甲狀腺腫瘤，值得在臨床工作中借鑒應(yīng)用。