【關鍵詞】 結節性甲狀腺腫 外科手術 適應證 并發癥 復發

近年來，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯提高，以結節性甲狀腺腫居首位，手術仍是治療結節性甲狀腺腫的重要手段，但手術的適應證、手術方式、術后并發癥及復發的預防仍是臨床上比較棘手的問題。由于解剖的變異，使手術變得復雜和困難，手術并發癥相應增多。筆者對我院2000年2月至2005年2月256例結節性甲狀腺腫的臨床資料進行回顧性分析，目的是能夠較好地掌握結節性甲狀腺腫手術治療的適應證、手術方式，預防術后并發癥，降低其復發率。

臨床資料

1.一般資料

從2000年2月至2005年2月，對我院行結節性甲狀腺腫手術256例分析，其中男36例，女220例，男女之比1∶6.11，年齡18～72歲，平均年齡46.5歲。自己發現頸部腫塊就診196例，體檢發現頸部腫塊就診60例。單側結節性甲狀腺腫112例，雙側結節性甲狀腺腫144例。256例中有吞咽梗噎感30例，呼吸困難3例，聲嘶2例。B超提示單純甲狀腺結節25例，甲狀腺結節并囊腫231例；單發結節48例，多發結節208例。

2.手術方式

256例均采取手術治療，術中采用頸叢神經阻滯麻醉225例，患者術中能發音，采用插管全麻31例。手術方式：甲狀腺腫物單純摘除22例；一葉全切，另一葉大部切除25例；一側次全切，對側次全切或大部切除95例；一側次全切56例；一側大部切除58例。

3.結果

256例中出現并發癥16例，發生率為6.25%，其中喉返神經損傷5例，術后出現聲嘶，經治療后1～6個月發音及患側聲帶運動恢復正常，無永久性喉返神經麻痹；甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下5例，出現一過性口唇和四肢麻木，無明顯肢體抽搐，經補鈣治療，術后3～14天緩解；甲狀腺功能低下3例，經服用甲狀腺素片6個月緩解，有1例出現永久性甲狀腺功能減退，長期服用甲狀腺片，喉上神經損傷3例，術后出現飲水嗆咳、聲音低調，經治療后1～3個月后發音正常，飲水無嗆咳。其余240例無并發癥，無病例住院死亡。全部病例獲隨訪1～5年，有22例術后分別在1～5年內復發，復發率為8.59%。

討 論

結節性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節，發病率很高，有報道可達人群的4%。手術治療仍是結節性甲狀腺腫的主要治療手段，掌握好結節性甲狀腺腫手術治療的適應證和手術方式是治療成功的關鍵，預防手術的各種并發癥必不可少，但術后的復發也不可忽視，國外報道結節性甲狀腺腫復發率為10%～30%［1］，國內統計術后復發率為4%～5%［2］。

1.手術并發癥及其復發的原因

①結節性甲狀腺腫的病人大部分病史長，腫瘤增大有壓迫癥狀才來就診，手術雖嚴格遵循適應證和手術方式的選擇，但有些病人術中局部解剖變異，分離時易出現副損傷；②手術切口太小，術野不寬闊，沒有完全暴露，造成手術盲目性；③手術操作粗暴，不仔細認真，術中牽拉過猛，止血不充分；④手術方式選擇不當，手術切除甲狀腺組織的多少，決定術后復發率的高低，過分疑慮結節性甲狀腺腫術后出現甲狀腺功能低下的發生，行單純腫物摘除術，致使遺漏結節而復發；⑤對于多發結節性甲狀腺腫，術中檢查不仔細而遺漏結節，尤其是位于甲狀腺背面的結節因甲狀腺游離不充分而易被遺漏而復發。

2.手術方式選擇及術前準備

對甲狀腺結節絕大多數學者主張廢棄單純摘除術和部分腺葉切除術，對于良性甲狀腺結節是采取保留部分甲狀腺組織的次全切除術，還是采取全甲狀腺腺葉切除頗有爭議。楊連粵等［3］認為對孤立性甲狀腺結節行患側甲狀腺全切除加峽部切除術是安全有效的理想術式。對疑有繼發性甲亢和不能排除癌變或有壓迫癥狀才考慮手術時，術中應行快速冰凍切片活檢術，否則易導致術后復發。對甲狀腺的腫塊增大有壓迫癥狀明顯或復發結節性甲狀腺腫行甲狀腺手術時，手術解剖層次欠清，腺體大多與周圍有明顯粘連，神經及血管走向也受到影響，手術操作必須細致小心，否則易出現周圍組織器官損傷等。因而，術前應做好充分的準備，除了常規檢查外，還要行聲帶檢查及氣管軟化試驗，觀察一側聲帶是否固定，從而了解是否有喉返神經損傷。不能單從患者發音情況來判定，了解氣管是否軟化，必要時術后行氣管切開術；還要測定血清鈣、磷，以了解甲狀旁腺功能有無影響。術前常規行B超檢查，明確結節是腺瘤還是結節性甲狀腺腫，對決定是否手術和手術方式的選擇也至關重要。由于結節性甲狀腺腫多以彌漫性改變為主，若手術切除范圍不足，殘留過多或殘留腺體有微小結節，則可能導致復發。據文獻報道［4］：結節性甲狀腫行甲狀腺次全切除術后復發率為5%，行甲狀腺部分切除術后復發率為3%～17%，而單純腫物切除術后復發率為11.9%。對復發結節性甲狀腺腫再次手術，可增加手術并發癥的發生。因此行結節性甲狀腺腫手術治療時，要嚴格掌握手術的適應證及術前的各項準備工作。

3.并發癥的預防

喉返神經損傷和甲狀旁腺功能低下是甲狀腺疾病手術最常見的、最嚴重的并發癥，其他并發癥還有喉上神經損傷、甲狀腺危象、支氣管痙攣、術后滲血、皮下積液、淋巴瘺、切口感染等。據報道［5］甲狀腺手術中喉返神經的損傷率為2%～13%，損傷的類型是切斷、結扎、鉗夾、牽拉，其中后兩項可在3～6個月治療后功能恢復。本組手術病例中喉返神經損傷5例(1.95%)，術后出現聲嘶，經治療后發音及患側聲帶運動恢復正常，無永久性喉返神經麻痹。預防喉返神經損傷主要是熟悉喉返神經的解剖及變異，對術中是否暴露喉返神經仍是爭論的焦點，本人認為應根據術中情況來決定是否暴露喉返神經，對于解剖層次不清，粘連嚴重，試圖分離喉返神經時容易引起較多出血，慌亂中易鉗夾或切斷喉返神經。因此，盡可能完整地保留甲狀腺后被膜和后方組織，不暴露喉返神經，能有效預防喉返神經損傷。甲狀旁腺功能低下常因甲狀旁腺被誤切、誤傷或破壞其血運造成。本組中甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下有5例（1.95%）。每個人所具有的甲狀旁腺數目不等，約一半具有4枚，上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺各2枚，為避免甲狀旁腺損傷，手術時必須特別注意保護甲狀旁腺所分布的區域，操作時要盡量保持甲狀腺背側被膜的血運，即氣管層面后方的甲狀腺固有被膜的完好，避免粗暴分離。腺體全切除時要緊貼腺體后方分離，切除腺體后應常規檢查標本，如發現疑為甲狀旁腺的類脂肪組織，均應立即移植于同側的胸鎖乳突肌內。甲狀腺功能減退癥的預防主要是服用甲狀腺制劑治療，抑制甲狀腺組織增生，常用甲狀腺片40 mg，3次/天，出現輕度甲亢癥狀時再減量到40 mg維持量。預防喉上神經損傷主要是手術分離切斷甲狀腺上極時，應注意貼近上極緊靠腺體，耐心細致，暴露甲狀腺上極后，緊靠上極分別結扎并切斷甲狀腺上極的血管分支；對高位甲狀腺，應盡量在明視下進行，不可盲目大束鉗夾。另外對于術后甲狀腺危象、支氣管痙攣、術后滲血、皮下積液、淋巴瘺、切口感染等并發癥處理，可根據具體情況，作出相應對癥處理。 綜上所述，結節性甲狀腺腫手術治療除了應嚴格遵循手術的適應證和手術方式的選擇外，還要根據個體化選擇可以進一步提高療效，減少并發癥，降低其復發。