作者：朱高勇 楊劍波 陳玉龍 貝云楓 毛獻雙 唐宗富 凌雪君

【摘要】目的 探討結節性甲狀腺腫治療的適宜手術方式及效果。方法 回顧性分析我院2003年2月至2009年12月收治的365例患者診斷為結節性甲狀腺腫的病人隨機分為A、B、C三組。A組186例行甲狀腺次全切除術；B組136例行甲狀腺大部分切除術；C組43例行甲狀腺全切除術，對三組的并發癥、手術效果和復發率等進行分析比較。結果 A組復發1例，B組復發15例，C組無復發。A組3例、B組4例、C組2例出現暫時性聲嘶，三組均未出現永久性聲嘶。A組術后發生抽搐者5例；B組抽搐者3例，C組抽搐者3例，術后滴注糖鈣后抽搐停止，無永久低鈣性抽搐病例。A組術后口服甲狀腺素治療4至6周，之后停藥甲狀腺功能均正常，B組無需口服甲狀腺素，C組術后均需終生口服甲狀腺素。結論 結節性甲狀腺腫行次全切除術術后復發率低，并發癥與其他術式相近，避免了全切除術后終生口服甲狀腺素的麻煩，該術式仍值得繼續應用。

【關鍵詞】結節性甲狀腺腫 復發率 甲狀腺次全切除術

結節性甲狀腺是普通外科臨床常見的甲狀腺疾病，近年來有上升趨勢，一般女性較男性多發，藥物治療效果不佳，國內目前絕大多數醫院主要采用手術治療，手術方式是甲狀腺大部分或次全切除術，少數醫院行全切除術。既往大部分或次全切除術后復發率高，且復發后再次手術的并發癥風險大，導致近20多年來少數醫院對結節性甲狀腺的手術范圍趨于擴大而行甲狀腺全切除術。近幾年來，我院繼續采用次全切除術治療結節性甲狀腺腫，其復發率低，并發癥與其他術式相似，這既保留了部分甲狀腺組織且甲狀腺功能又正常，同時還避免了術后長期采用藥物抑制療法的麻煩。本文對甲狀腺次全切除術的可行性再做探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年2月至2009年12月我院收治的365例結節性甲狀腺腫病人中男78例，女287例，年齡25歲～76歲，平均年齡48.6歲。病程3個月～25年，平均病程4年7個月。365例頸部B超均提示雙側甲狀腺多發結節，最小的結節直徑0.4cm，最大直徑6.1cm，平均2.54cm。所有病例術前行甲狀腺功能檢查，結果甲狀腺功能均正常。365例術中快速切片和術后病理證實為結節性甲狀腺腫。

1.2 方法 365例均在全麻下行手術治療，根據手術方式分為A、B、C三組。A組行次全切除術，主要操作步驟如下：常規手術進入甲狀腺后，探明甲狀腺病理情況，之后切斷甲狀腺峽部，接著分離左側上極血管和韌帶，提起甲狀腺上極向內下翻轉顯露甲狀腺后部與氣管食管溝，此時一般能多數見到上極甲狀旁腺；進一步分離希氏三角區，?？烧业郊谞钕傧聵O動脈和喉返神經并全程顯露，有時兩者易混淆，但從形態、顏色和搏動性即可鑒別；為減少切除甲狀腺時出血，行結扎甲狀腺下極動脈后再分離甲狀腺下極其他血管和韌帶，這時在腺體后部四周上鉗切下絕大部分腺體，最后在縫合殘余甲狀腺前需剔除殘余結節和破壞其中心部；B組常規切除甲狀腺大部分組織包括剔除所見的結節；C組完全切除甲狀腺，B、C兩組顯露甲狀腺上、下極血管、韌帶和喉返神經、甲狀旁腺方法都一樣。

1.3 對三組病例治療的手術效果和并發癥等進行分析比較，見下表：

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件統計分析。

2 結果

本組有346例獲得隨訪，隨訪率94.79%，隨訪時間6個月至6年。A組發生神經損傷、甲狀旁腺損傷等10例（5.38%）、復發1例（0.54%）；B組神經損傷、甲狀旁腺損傷等8例（5.88%），復發15例（11.03%）；C組神經損傷、甲狀旁腺損傷等8例（18.60%），復發0例（0%）。通過采用SPSS13.0軟件統計分析，甲狀腺次全切除術組復發率明顯低于大部分切除術組（P＜0.05），與全切除術相比差別無顯著意義；在神經損傷、甲狀旁腺損傷方面又明顯低于全切除術組（P＜0.05），與大部分切除術組相比差別無顯著意義。從上述分析得出結論：雙側甲狀腺次全切除術術后復發率低，并發癥少；甲狀腺大部分切除術術后復發率高，并發癥少；甲狀腺全切除術術后復發率低，并發癥多。也說明甲狀腺切除范圍不足容易復發，但隨著手術范圍的擴大，其神經損傷、甲狀旁腺損傷等的幾率逐漸增大。所以，甲狀腺次全切除術的術式是符合切除結節性甲狀腺腫適宜范圍的術式，術后復發率極低，又不易引起并發癥長期發作。 3 討論

結節性甲狀腺腫是甲狀腺的常見病和多發病。結節性甲狀腺腫最常見的原因是碘缺乏，補充碘劑可以有效減低結節性甲狀腺腫的發生，但是補充過多可能會造成甲狀腺功能亢進，更有甚者會導致甲狀腺乳頭狀癌及淋巴細胞性甲狀腺炎，因此在臨床上應用受限。結節性甲狀腺腫病理組織學檢查表現為甲狀腺上皮細胞形成不同形態的濾泡[1]。其病理特點多為雙側多發性病變[2]，且病程長，少數結節可演變為甲狀腺功能亢進和惡變。結節性甲狀腺腫的主要治療方式仍然是手術治療，其原則是準確完全的切除甲狀腺腫的病變部位，并盡可能減少復發機會。結節性甲狀腺腫手術指征包括：（1）FNAB為惡性或可疑惡性；（2）腫塊增長迅速或質地硬、活動度差等不能排除惡性；（3）腫塊較大影響美觀；（4）有氣管、食管壓迫癥狀；（5）伴有繼發性甲狀腺功能亢進；（6）胸骨后甲狀腺腫[3]。根據我國國情，目前多數醫院仍然以腺葉次全或大部分切除術為主要手術術式，但該術式術后復發率高，國外報道次全切除術的復發率可高達50％。國內報道復發率高達30％[4]。而若再次手術，則并發癥的發生率比初次手術增加5～10倍。對于診斷明確的結節性甲狀腺腫，由于多數學者選擇甲狀腺次全或近全切除往往擔心切除范圍不夠，因此手術切除的范圍國內外學者仍存在爭議。為減少術后復發，近20多年來國外對結節性甲狀腺腫的手術范圍已趨于擴大，甚至行甲狀腺全切手術。近年來，楊衛平等[5]進行大量病例研究，認為結節性甲狀腺腫次全切除術的復發率高達7％，所以亦主張行擴大切除范圍的甲狀腺全切除術，使術后復發率大大降低。但是術后需長期服用甲狀腺制劑作為替代治療。而我國國內的專家仍有主張將甲狀腺次全切除術作為結節性甲狀腺腫的基本術式，一方面可以保留甲狀腺背側的被膜和小部分正常腺體，另一方面也減少喉返神經及甲狀旁腺損傷等的并發癥[6]。本組通過近7年來重新對甲狀腺腫次全切除術臨床的應用研究，發現結節性甲狀腺腫存在向心性生長的情形，即甲狀腺的多發結節叢集性地向甲狀腺中心部聚集生長，行甲狀腺腫次全切除術時在保留足夠腺體的同時，剔除所見的結節和破壞腺體的中心部，就可大大降低術后復發率，因此本組術后復發率僅為0.54％，與甲狀腺全切除術的治療效果幾近相同。但是該術式的并發癥卻遠遠低于甲狀腺全切除術，并且棄除術后需要長期服用甲狀腺制劑所帶來的麻煩和思想顧慮，該術式易被病人接受。因此我們認為治療結節性甲狀腺腫仍然首選甲狀腺次全切除術。當然，若術前檢查證實或術中病理切片證實為惡性，選擇甲狀腺全切除術還是毫無疑問的。

研究顯示只要熟悉甲狀腺的解剖，術中仔細操作，不論采取哪種術式，術中、后所出現的甲狀旁腺功能低下、喉返或喉上神經損傷等并發癥的發生率是基本相同的。因此，結節性甲狀腺腫所要解決的主要問題是術后復發。其術后復發的主要原因是：（1）首次手術方式選擇不當。手術僅作結節的摘除或加周圍局部腺體的切除，致使同側或對側腺葉內多發的小結節殘留復發。據文獻報道：結甲行甲狀腺次全切除術后復發率為15％～45％，甲狀腺部分切除術為3％～l7％，而單純腫物切除為11.9％。（2）術中探查不全面。手術過分強調小切口，僅處理了明顯的結節，而對另一葉未作仔細的檢查和觸摸，造成殘留復發。尤其是對于多發性的小結節因在術中忽略了全面探查，而致復發。（3）手術操作粗暴，術中牽拉過猛，止血不充分，創面血染視野不清。（4）術后服用甲狀腺制劑藥量不足和時長不夠。要有效降低結甲的術后復發，從臨床角度應努力做到：嚴格掌握手術指征，術前B超仔細定位，術中仔細探查，切除范圍足夠，術后執行系統的藥物治療方案[7]。

綜上所述，本組通過臨床研究，結節性甲狀腺腫的主要治療方式仍然選擇次全切除術，既可大大減少術后復發，未增加神經及甲狀旁腺的損傷，保留了部分甲狀腺組織且甲狀腺功能又正常，也棄除了術后需長期服用甲狀腺制劑所帶來的麻煩和思想顧慮，該術式仍可繼續沿襲使用。但是，結節性甲狀腺腫若為惡變，甲狀腺全切除術仍為首選術式。

參 考 文 獻

[1]王桐生.結節性甲狀腺腫的內鏡治療(附80例報告)[J]．中國內鏡雜志，2007，13(4)：366-368．

[2]陳序吾，陳磊．4899例結節性甲狀腺腫的臨床分析[J]．外科理論與實踐，2005，10（6）：519-521.

[3]武正炎，沈美萍.結節性甲狀腺腫診治進展［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2004，11（6）：483-485．

[4]鄧如崗，王志明，呂新生等，結節性甲狀腺的外科治療［J］.中國普外科雜志，2004，13（5）：343-345.

[5]楊衛平，邵堂雷，丁家增，等.雙側結節性甲狀腺手術切除范圍的探討[J].中國實用外科雜志，2007，27(5)：403-405.

[6]張德恒.結節性甲狀腺腫的規范治療[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2007，1(4):202-203.

[7]孫輝，付言濤，王偉等.結節性甲狀腺術后復發原因分析及對策[J].中國地方病防治雜志，2005，20（1）：60-61.