【關鍵詞】 腔鏡 甲狀腺手術 乳房路徑

常規甲狀腺手術在頸部留下5～10 cm疤痕而影響外觀，患者難以接受。自從1996年Gagwr［1］開創性地應用腔鏡外科技術完成世界上首例甲狀腺次全切除術，2002年Ohgam［2］報道以乳房入路腔鏡甲狀腺切除術，獲得滿意的美容效果。當年我國也報道了首例頸部無疤痕腔鏡甲狀腺切除［3］，標志著腔鏡外科已從體腔內擴展到無腔隙區。近年來國內外腔鏡醫師利用腔鏡技術，在縮短甲狀腺手術切口和隱蔽切口部位等方面探索出不少卓有成效的方法，如腔鏡下經腋窩、經鎖骨下、經乳房途徑甲狀腺手術。我院2004年～2007年11月共開展12例乳房路徑腔鏡甲狀腺手術，收到良好效果。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組12例皆為女性，平均年齡30歲。體查及B超發現：單發腫物11例（其中右葉6例，左葉5例）雙側多發1例；囊性變7例，實性5例；腫物直徑2.0～4.5 cm。術前探及腫物質中、活動度好，考慮為甲狀腺瘤或結節性甲狀腺腫。所有病例查體及B超檢查未發現頸部有腫大的淋巴結。 2.手術步驟及方法 ①全部病例采用氣管內插管全麻。②病人取仰臥位，兩腿分開，頸部墊高。術者位于兩腿之間，助手位于病人胸部兩側。③胸壁皮下注水和皮瓣剝離：于胸骨前雙乳頭連線中點作一橫切口長約10 mm，達深筋膜前。配含有腎上腺素注射液的生理鹽水膨脹液200 ml（按1∶1000稀釋），以帶氣腹針的注射器經正中切口向胸前預造空間的皮下注射，以減少出血。用分離棒從切口到胸骨柄頸靜脈切跡下作一皮下隧道多次穿刺、分離皮下，初部建立Trocat通道及部分空間。將膨脹液從胸前切口擠出。④建立皮下操作空間：三孔法［4］放置Trocat及腔鏡，注入CO2氣體，壓力5～8 mmHg。于左右內上側乳暈邊緣分別作10 mm及5 mm切口。左切口置入超聲刀，右切口置入操作鉗，腔鏡直視下超聲刀分離、切斷皮下疏松結締組織，盡量靠近胸筋膜。繼續向上于頸闊肌深面分離至頸前區，直至兩側胸鎖乳突肌及甲狀軟骨平面。⑤用超聲刀切開頸白線，分離甲狀腺前肌群逐步游離出甲狀腺及其腫物。⑥分離、切割甲狀腺組織：單個腫塊可以直接用超聲刀沿其邊緣將其切下。行腺葉切除時，首先處理甲狀腺下動脈和甲狀腺中靜脈；然后離斷懸韌帶，切斷峽部后用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內翻轉，從背側顯露甲狀旁腺、甲狀腺上動靜脈和喉上神經；游離上極后用超聲刀距上極5 mm處凝固切斷腺體，保留腺體后方部分甲狀腺組織，以免損傷喉返神經。切下的標本放入標本袋中從中間切口取出，送病理冰凍切片。⑦生理鹽水沖洗術野，沾凈后甲狀腺窩內液體，灑生物蛋白膠。30可吸收線縫合頸前肌群、頸白線，頸前放置直徑5 mm硅膠引流管。 3.結果 本組12例患者，經乳房路徑行腔鏡甲狀腺手術均獲成功，無一例中轉手術。11例行單側甲狀腺次全切，1例行雙側甲狀腺次全切，術中出血30～70 ml。手術后48～72小時拔除頸前引流管。有2例患者術后胸前出現淺黃色淤斑，3周后自然逐漸消退，1例出現頸部灼傷，考慮可能與皮下游離過淺有關。4例患者術后數月出現胸前及頸前區緊繃感，囑仰頭鍛煉后逐漸消失。全部病人術后無頭痛、皮下氣腫、嗆咳、聲音嘶啞及肌肉抽搐。術后病理診斷：甲狀腺腺瘤7例（其中3例伴囊性變），結節性甲狀腺腫4例。

討論

腔鏡下甲狀腺手術是近期國際上興起的外科新技術。國內相關報告近來漸多，概括目前手術入路主要有以下幾種方法：①胸骨切跡上路；②鎖骨下路；③腋路徑；④胸骨前路徑（乳房路徑）。上述各種路徑均能建立起腔鏡手術所需要操作空間。前兩種操作孔距病灶較近，手術操作時間短，但在頸部仍留下疤痕，美容效果欠佳。后兩種切口在身體較隱蔽處，頸部完全無疤痕，具有極佳的美容效果。從腋窩路徑皮下遂道分離范圍小，但難以越過正中線處理對側病變。本組病例我們選用乳房路徑，與傳統甲狀腺手術相比，本術式有如下優點：①鏡下視野較清晰，腔鏡的放大作用，甲狀腺周圍的重要組織如喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺較易辨認，因此并發癥少。②出血少。用含有腎上腺素的生理鹽水皮下注射及術中用超聲刀減少了術中的出血量，本組出血量為50 ml左右。③切口隱蔽，頸部無疤痕。本術式術后乳暈處疤痕不易察覺，胸罩或游泳衣可以完全遮蔽胸前小切口，術后康復快，住院時間短，滿足了患者治療與美容一體化的要求。但是腔鏡下甲狀腺手術與開放手術相比，存在著手術時間長，條件要求高，不能用手指來感覺病灶的部位和性質。這就要求術者既有傳統手術技術又有熟練腔鏡操作技術。病例的選擇也很重要：目前主要根據腫瘤大小、性質、與周圍組織粘連程度及術者腔鏡和甲狀腺手術的經驗來決定是否適宜行腔鏡甲狀腺手術。甲狀腺瘤體過大可占據操作空間，背側及外側不易顯露，且切下的腫物不易從胸骨前切口取出。嚴重粘連如橋本氏甲狀腺炎或甲狀腺癌，不易正確區分解剖層次。二者均可導致出血或誤傷臨近器官而不得不中轉開放手術，失去微創意義。因此我們選擇一些經藥物治療欠佳的單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腫、甲狀腺瘤等良性疾病，以及Ⅱ度以內的原發性或繼發性甲亢，且甲狀腺腫塊小于5 cm的，才考慮選用此項技術，如果病人有其它的全身系統疾病、凝血功能障礙或者患了甲狀腺惡性腫瘤，需要擴大切除及行頸部淋巴結清掃的就不宜施行這項技術。但我們相信隨著經驗的積累、操作技術的熟練與提高，器械的不斷開發，腔鏡下甲狀腺切除術的前景將十分廣闊。