作者：曾鈴，李晟，廖品正，代麗娟，余玲玲

【摘要】 糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是導致糖尿病患者視力損害的常見原因，自1962年激光應用于糖尿病視網膜病變治療以來，根據資料和研究表明激光治療黃斑水腫可以穩定和提高患者的視力。本文就DME的病因分型、發病機制、治療（主要是激光治療的原理、治療方法、治療效果及副作用）相關問題和合理應用進行綜述。

【關鍵詞】 糖尿病視網膜病變;糖尿病性黃斑水腫;激光光凝

糖尿病性視網膜病變目前是西方發達國家四大致盲的原因之一，隨著我國人民生活水平的提高，人口老齡化，糖尿病性視網膜病變的發病率已逐漸增高，嚴重影響患者的視功能和生存質量。而糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema DME）是其導致視力損害的常見原因［1］。對糖尿病性視網膜病變的治療，自1960年Meyer-Schwickerath首先用激光治療糖尿病視網膜病變以來，越來越多的臨床研究證明激光光凝治療在提高視力及減輕糖尿病性黃斑水腫方面療效顯著。

1 糖尿病性黃斑水腫定義及分型

（1）糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）指由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外液積聚所致的視網膜增厚或硬性滲出沉積［2］。（2）美國早期治療糖尿病性視網膜病變研究小組（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）所定義的有臨床意義黃斑水腫 （clinically significant diabetic macular edema，CSDME）需具備以下一項或一項以上:①視網膜水腫增厚在距黃斑中心500 μm區域，或小于500 μm;②硬性滲出位于距黃斑中心500 μm區域，或小于500 μm，并伴有鄰近視網膜增厚;③視網膜增厚至少有1個視盤直徑（disk diameter，DD）范圍，其任何部位病變皆距黃斑中心1DD范圍之內［3］。

2 影響糖尿病性黃斑水腫形成因素及其發病機制

2.1 影響DME形成的因素 糖尿病性視網膜病變的嚴重程度、糖尿病的病程、玻璃體后脫離、妊娠與白內障手術、代謝控制。

2.2 發病機制

2.2.1 血-視網膜屏障破壞 血-視網膜屏障又分為內屏障和外屏障，內屏障是由視網膜毛細血管內皮細胞的緊密連接構成，外屏障是由視網膜色素上皮細胞的緊密連接構成。細胞外液主要來自血管內血液成分外流，其主要機制是視網膜內外屏障的破壞。內屏障的破壞使微血管瘤滲漏或視網膜內微血管異常致血管通透性增加導致細胞外液聚集在神經纖維層和內核層之間。外屏障的損害使脈絡膜毛細血管內的大量液體進入視網膜神經感覺層從而導致黃斑水腫，同時視網膜色素上皮泵功能缺損［4］減少了液體從視網膜神經感覺層流向脈絡膜毛細血管。

2.2.2 血流動力學改變 視網膜細胞外液的異常積聚導致黃斑水腫，其消長依賴水分在血管和組織間轉運方向［5］。依據Starling定律，血管與組織間的流體靜力壓差使水分由血管滲入組織，而血液和組織液間的滲透壓差回收并保留水分。正常狀態下，兩者保持平衡，組織和血管間無水分流動。如果毛細血管和靜脈的流體靜力壓升高，使水分由血管內滲入組織則引起水腫;反之若滲透壓恒定，流體靜力壓下降，則減輕水腫。

2.2.3 視網膜灌注不足［6］ 有時黃斑水腫是由于黃斑缺血所造成的，對于這些病例無論做與不做光凝治療，視力預后都很差。黃斑缺血可能由于中心凹毛細血管喪失或黃斑外毛細血管無灌注或增殖性糖尿病性視網膜病變所引起。而脈絡膜缺血也可引起視網膜色素上皮層功能障礙及血-視網膜外屏障破壞而造成漿液性視網膜脫離及黃斑水腫。

3 激光治療

治療的目的是使增厚的視網膜消退，硬性滲出吸收。高血壓或充血性心力衰竭，慢性腎衰竭或妊娠所引起的液體潴留可能使糖尿病性黃斑水腫惡化，故通過控制血壓和利尿等全身治療可使視網膜毛細血管充盈壓降低，減少視網膜滲漏及黃斑水腫。對小部分有玻璃體黃斑牽引者，玻璃體切割術還是最有效的。對大部分糖尿病性黃斑水腫病人，激光光凝是主要的治療方法。本文主要討論激光光凝。

3.1 指征 有臨床意義的黃斑水腫或彌漫性黃斑水腫是黃斑光凝的指征（與視力無關）［7］：（1）可造成視網膜增厚和（或）硬性滲出，距黃斑中心≥500 μm區域內散在的視網膜高熒點或局部滲漏。（2）考慮可造成視網膜增厚和硬性滲出的，距黃斑中心300～500 μm范圍內的局部滲漏，如果原先已予治療而CSDME持續存在，視力≤20/40，且治療者不認為這種治療可能損害殘留的中心凹旁毛細血管網時。（3）視網膜內彌漫滲漏的區域（視網膜內血管異常或視網膜毛細血管床彌漫滲漏）。（4）增厚的視網膜無血管區除正常的中心凹無血管區（FAZ）。

3.2 機制 激光光凝可直接封閉黃斑區擴張滲漏的毛細血管及其微血管瘤，降低血管通透性，減輕視網膜水腫；光能被視網膜色素上皮的黑色素吸收，其熱量破壞視網膜色素上皮細胞可清除失去功能的視網膜色素上皮細胞，代之以新的有活力的細胞，重建新的完整的外層血-視網膜屏障［4］；而且光能被視網膜色素上皮的黑色素吸收后也會破壞鄰近的光感受器及一定范圍的脈絡膜毛細血管層，這種組織學的改變影響了生理學的改變，使富含線粒體消耗大量的氧的光感受器被含線粒體極少耗氧量極低的神經膠質所取代，從而降低了視網膜外層的新陳代謝和耗氧量，使視網膜內層得到更多的營養和氧供。同時光凝斑起到了窗口的作用，使氧從脈絡膜穿過視網膜外層進入內層，提高了內層視網膜的氧壓，使視網膜小動脈自主調節性收縮，動脈阻力增加，毛細血管和靜脈的流體靜力壓下降，血管擴張得以緩解，依據Starling定律，血管內液體向組織間的滲出減少，使黃斑水腫減輕［5］。

3.3 光凝方法 包括局灶性、格柵樣和改良的格柵樣光凝［8］。直接光凝治療局灶性熒光素滲漏灶;格柵樣光凝治療彌漫水腫增厚的視網膜。初始治療通常只做一次，當必須多次治療時，它們應在這初始治療后1個月內完成。

3.3.1 局灶性光凝 對DME局灶性光凝的激光設置：（1）波長：氬綠，倍頻532激光，氪黃激光或半導體激光;（2）曝光時間：0.15 s或更少，當治療位于距黃斑中心500 μm內時推薦用0.05 s；（3）光斑：75～100 μm，當治療距黃斑中心500 μm內時，用50～75 μm，中心500 μm以外或成簇血管瘤用200～300 μm；（4）強度：病損變白或變暗，鏡下成淡灰色。

直接光凝局灶性滲漏點，包括單個或成簇的血管瘤，以及局部光凝由一小段毛細血管引起的滲漏或由視網膜微血管異常（IRMA）引起的滲漏。初次光凝應選擇距黃斑中心500 μm范圍內的局灶性滲漏，同時選擇未被熒光素充盈的直徑＜125 μm的微血管瘤，光凝應避開視網膜神經纖維層的火焰狀或碎片狀出血和直徑＞125 μm的斑點狀出血。如果滲漏在出血灶內，且認為此滲漏明顯與視網膜增厚或硬性滲出環有關，即使該滲漏位于黃斑中心2DD范圍內，也應予以光凝。在黃斑中心1DD范圍內的乳頭黃斑束上不予光凝，除非在此范圍中有明顯造成黃斑水腫的病損，而且確定治療這些病損不太可能損傷中央視力。對于距黃斑中心500～3000 μm范圍內的所有微血管瘤均須給予治療，因為這些可引起有臨床意義的黃斑水腫。治療先選擇距黃斑中心500 μm內有滲漏的微血管瘤。如果隨訪黃斑水腫持續存在并且視力＜20/40，中心凹周圍毛細血管網良好，可考慮對距黃斑中心300 μm的微血管瘤做局灶性治療。為了減少旁中心暗點的出現，在距黃斑中心凹750 μm以內時應避免光斑重疊。對于成簇的微血管瘤起始可用大光斑（200～500 μm）直接光凝，以后可用50～100 μm的光斑逐一光凝使瘤體本身發暗或發灰。對于孤立散在的微動脈瘤，起始可用50～100 μm的光斑光凝，達到使其下的視網膜色素上皮層部分發白，發白的視網膜色素上皮層可以阻止光凝反應斑穿透，以保護Bruch膜不受到過量損傷，以后再用50 μm的光斑使微動脈瘤本身發暗或發灰。治療期最后，所有被治療的微血管瘤應予再次檢查，以確保已達到最終的反應點，并維持著。因為許多微血管瘤光凝后可能開始出現變暗，隨后又復變紅而需補充治療。激光光凝時應注意精確聚焦于需要治療的病損水平。

3.3.2 格柵樣光凝 對DME格柵樣光凝的激光設置：（1）波長：氬綠，倍頻532激光，氪黃激光或半導體激光；（2）曝光時間：0.1 s；（3）光斑：50～200 μm；（4）強度：淡的視網膜燒灼。

距黃斑中心500～3000 μm范圍內彌漫性視網膜增厚區，認為是由有臨床意義的黃斑水腫引起，必須進行格柵樣光凝治療。格柵樣光凝也可用于伴有有臨床意義的黃斑水腫距黃斑中心500～3000 μm視網膜無血管區及成簇的微血管瘤，但通常不被重復應用于已行光凝治療的區域。方法：在黃斑中心及視盤500 μm以外的任何部位做C形或環形光凝，每個光凝斑間必須相隔一個光凝斑直徑的間隙。C形光凝為圍繞黃斑區做光凝，只留下乳斑束區不做光凝。環形光凝為圍繞黃斑區做環形光凝即乳斑束區有滲漏也可做少許光凝。格柵樣光凝可延伸至所有方向，直到黃斑中心2DD的邊緣或全視網膜光凝邊界。光凝斑一般不能作在距視盤500 μm以內，同時要避免大能量，高密度光斑方法。對于格柵樣光凝區中的局部滲漏灶應予局灶性光凝。

對于視網膜增厚距黃斑中心＜500 μm者要立即治療，應該考慮到其有嚴重喪失視力的危險。對于硬性滲出距黃斑中心＜500 μm，鄰近視網膜有增厚，假使視力是正常的，不需要急于光凝治療。激光治療后3～4個月必須進行檢查，并考慮是否需補充局灶和（或）格柵樣光凝，如果還存在有臨床意義的黃斑水腫，則還是要考慮補充光凝。

3.3.3 改良的格柵樣光凝 對DME改良格柵樣光凝的激光設置：（1）波長：氬綠，倍頻532激光，氪黃激光或半導體激光；（2）曝光時間：0.1 s；（3）光斑：100～200 μm；（4）強度：淡的視網膜燒灼。

對于彌漫性黃斑水腫的改良格柵樣光凝，在中心凹旁到無血管區邊緣以100 μm光斑做2～3排光凝斑，兩個光凝斑間距約100 μm。在所有彌漫性滲漏區用200 μm的光斑進行光凝，每兩個光斑間隔大約200 μm。在明顯的局限性滲漏區再用200 μm的光斑重疊光凝。

4 激光光凝的副作用及并發癥

激光光凝的副作用及并發癥主要是：（1）近期視力下降和黃斑水腫加重；（2）損傷黃斑中心凹；（3）視野缺損及旁中心暗點［9］；（4）色覺障礙［10］；（5）脈絡膜新生血管膜［11］低能量和直徑大于200 μm的光斑可減少這一并發癥的發生；（6）視網膜下纖維化:可以通過使用低能量和較大的光斑來避免；（7）光凝斑進行性擴大：如靠近中心，可影響中心視力下降。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網膜病變引起視力下降的主要原因，大量的實驗結果已經證明，50%糖尿病性黃斑水腫可通過早期激光光凝減少視力喪失。提高激光治療效果的關鍵是把握治療的時機，一旦出現有臨床意義的糖尿病性黃斑水腫，就要積極地采取激光治療。但光凝的具體機制、激光的選擇以及如何減少光凝并發癥仍有待于進一步研究。隨著科技的進步，治療方法呈現多元化趨勢，激光也由單一波長向更精確的多波長激光（multiple wave length laser）發展，目前經瞳孔溫熱療法（transpupillary thermotherapy，TTT）也被應用于對黃斑水腫的治療，其不僅可以促進脈絡膜新生血管膜的封閉，同時可減少視網膜組織的損傷［12］。由于持續性的糖尿病性黃斑水腫存在玻璃體后皮質對黃斑區的持續牽拉，還可以通過玻璃體切割手術來緩解牽拉。總之，只有做到早期診斷、早期治療，才可以更加準確而有效地治療糖尿病性黃斑。

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