摘要：文章對(duì)江蘇省新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資運(yùn)行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了分析。研究表明江蘇省新農(nóng)合籌資呈良性運(yùn)行態(tài)勢(shì)，表現(xiàn)為參合率高、水平不斷增長(zhǎng)和籌資效率改進(jìn)等。籌資面臨水平偏低、穩(wěn)定性差及受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)施沖擊等問(wèn)題和挑戰(zhàn)，提出突破新農(nóng)合籌資困境的多元化路徑：提升籌資水平、完善籌資機(jī)制；發(fā)展經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)各渠道籌資能力；控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲、減輕籌資壓力；整合、銜接地區(qū)內(nèi)外醫(yī)療制度以及進(jìn)行法制建設(shè)等措施。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；籌資；現(xiàn)狀；江蘇 建立持久穩(wěn)定、不斷增長(zhǎng)、符合成本效率的籌資機(jī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件。江蘇省2003年開(kāi)始新農(nóng)合局部試點(diǎn)，2004年逐步全面推開(kāi)，2005年底江蘇省所有縣（市、區(qū)）全部建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，如今各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合均已運(yùn)行3-5年，有必要對(duì)其籌資運(yùn)行情況進(jìn)行階段性總結(jié)，以促進(jìn)新農(nóng)合健康發(fā)展。 一、江蘇省新農(nóng)合籌資呈良性運(yùn)行態(tài)勢(shì) （一）參合水平領(lǐng)跑全國(guó) 江蘇省新農(nóng)合參合率從2005年的85.5%到2006年的90.5%再到2007年的95%，已經(jīng)連續(xù)3年保持全國(guó)各省之首。如果將納入新農(nóng)合管理的城鎮(zhèn)人口和外地人口考慮進(jìn)來(lái)，該比例更高，如本次調(diào)查中鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)2007年參合率為105%。 （二）籌資水平不斷增加 從2003年最低30元到2006年最低50元再到2008年最低100元，江蘇省的新農(nóng)合籌資水平呈跳躍式增長(zhǎng)。據(jù)悉，江蘇省新農(nóng)合2006年人均籌資水平大于100元的縣（市、區(qū)）占全省的22.9%，發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)籌資水平現(xiàn)已超過(guò)300元。 （三）籌資成本逐步降低 目前江蘇省新農(nóng)合農(nóng)戶籌資方式已經(jīng)從以鄉(xiāng)村干部上門收取逐步過(guò)渡到定時(shí)間、定地點(diǎn)的“雙定”籌資方式為主，伴隨著新農(nóng)合的深入人心，籌資成本大大降低。訪談中各地官員普遍反映農(nóng)戶籌資一年比一年容易，已經(jīng)步入慣性運(yùn)行階段。 二、江蘇省新農(nóng)合籌資面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn) （一）籌資和保障水平依然偏低 2007江蘇省參合農(nóng)民實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比達(dá)到31.18%，較2006年度增加了3.18個(gè)百分點(diǎn)，有37個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)際補(bǔ)償比低于30%，其中低于25%的有15個(gè)縣（市、區(qū)），有2個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)際補(bǔ)償比不到20%。“報(bào)得太少”、“費(fèi)用減免后藥價(jià)還是比藥店高”、“很多藥不能報(bào)”等是引發(fā)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度不滿。補(bǔ)償能力不足是該省普遍現(xiàn)象，如蘇州常熟2006年住院補(bǔ)償比為26.82%，形成此局面的原因在于富裕起來(lái)的農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障水平要求提高。 （二）運(yùn)動(dòng)式籌資的穩(wěn)定性欠佳 訪談中多位地方官員對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合依然采用運(yùn)動(dòng)式籌資的穩(wěn)定性表示擔(dān)心。新農(nóng)合還沒(méi)有走出“抓一抓參合率就能上去，不抓參合率就下去”局面，一位地方官員深有感觸地說(shuō)。立法缺失使新農(nóng)合籌資主要靠行政系統(tǒng)來(lái)支撐，籌資業(yè)績(jī)?nèi)Q于政府是否重視，如遇政府換屆等情況發(fā)生，不穩(wěn)定在所難免。不光是農(nóng)戶籌資穩(wěn)定性不足，財(cái)政資助穩(wěn)定性也讓人擔(dān)心，新農(nóng)合還未走出和政府其他活動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)財(cái)政資金的境遇。 （三）籌資的區(qū)域均衡問(wèn)題嚴(yán)重 江蘇省各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不均衡，使各縣（市、區(qū)）自身籌資能力差異巨大，這種差異在省級(jí)財(cái)政資助后依舊明顯，以2007年為例，江蘇省人均籌資水平為76元，其中蘇南地區(qū)人均基金達(dá)到100元以上，最高的更超過(guò)300元，但多數(shù)蘇北地區(qū)只能達(dá)到省里規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)50或僅僅略高于50元。從籌資增長(zhǎng)空間角度來(lái)講，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還有進(jìn)一步增長(zhǎng)的空間，但經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)就只能取決于省級(jí)財(cái)政資助。可以預(yù)見(jiàn)，隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度啟動(dòng)以及以擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣為特點(diǎn)的省管縣財(cái)政體制改革對(duì)省轄市資助新農(nóng)合積極性抑制，會(huì)有更多縣（市、區(qū)）落入財(cái)政負(fù)擔(dān)較重行列。 （四）流動(dòng)人口的籌資問(wèn)題突出 資料顯示，2002年以來(lái)江蘇省農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移進(jìn)程加快，2002～2006年農(nóng)村勞動(dòng)力從事非農(nóng)業(yè)比重增長(zhǎng)保持在2.8-4.7個(gè)百分點(diǎn)，2006年底該省農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力人數(shù)已經(jīng)降至千萬(wàn)人以下。目前看來(lái)，盡管大多數(shù)外出務(wù)工人員既可以參加流出地的合作醫(yī)療，也可以參加流入地的職工醫(yī)保，但由于農(nóng)民工就業(yè)穩(wěn)定性差、工資收入低、簽勞動(dòng)合同率低，他們還很難納入工作地職工醫(yī)保體系，常年在外也使他們?nèi)菀族e(cuò)過(guò)臨新農(nóng)合繳費(fèi)期、存在衛(wèi)生服務(wù)利用障礙，這部分人口成為醫(yī)保覆蓋“真空”地帶。 （五）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的沖擊 2007年普遍啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度對(duì)江蘇省新農(nóng)合籌資產(chǎn)生了巨大沖擊。研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)施前將非農(nóng)人口納入新農(nóng)合管理的地方不在少數(shù)，新制度實(shí)施后這部分非農(nóng)人口轉(zhuǎn)而參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，增加了新農(nóng)合籌資風(fēng)險(xiǎn)；不僅如此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的實(shí)施也使城鄉(xiāng)間居民醫(yī)療保障公平問(wèn)題更加突出，特別是城鄉(xiāng)分界不太明顯的城郊結(jié)合地帶，這一局面對(duì)于新農(nóng)合籌資也是不利的。 （六）醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不利影響 運(yùn)作不佳的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必然會(huì)降低新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的吸引力，引發(fā)農(nóng)戶籌資風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格過(guò)高、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)喜歡開(kāi)目錄外藥品等不規(guī)范行為降低了新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民補(bǔ)償支付能力、損害新農(nóng)合制度威信，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)提供能力難以滿足居民醫(yī)療保障需求或多或少是存在的。 三、江蘇省新農(nóng)合籌資問(wèn)題解決的多元化路徑展望 立足于“兩個(gè)率先”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和和諧社會(huì)構(gòu)建，集“民生問(wèn)題”和“三農(nóng)問(wèn)題”于一身的新農(nóng)合制度進(jìn)一步完善、發(fā)展和提升必將一如既往地得到江蘇省各級(jí)政府官員的高度重視，在這種政治氛圍下，圍繞新農(nóng)合籌資的新舊問(wèn)題解決的多元化路徑已日漸清晰。 （一）提高籌資水平、完善籌資機(jī)制 新農(nóng)合低水平籌資使新農(nóng)合管理者面臨保大還是保小、加大補(bǔ)償力度還是提高受益面的艱難抉擇。目前看來(lái)，30%大病補(bǔ)償比與業(yè)內(nèi)公認(rèn)50-70%補(bǔ)償比還有很大差距，在籌資增長(zhǎng)基礎(chǔ)上提高補(bǔ)償水平、完善補(bǔ)償方案是很有必要的。根據(jù)江蘇省里要求，2008年其新農(nóng)合人均籌資水平經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)不低于100元，經(jīng)濟(jì)一般及較好的地區(qū)達(dá)150-300元。今后，江蘇省新農(nóng)合籌資水平將隨農(nóng)民人均純收入的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)保持在2%以上，經(jīng)濟(jì)一般及較好地區(qū)保持在3%左右，每?jī)赡暝黾右淮位I資標(biāo)準(zhǔn)，保持政府補(bǔ)助在70-80%。可以看出，以財(cái)政投入為主，農(nóng)民個(gè)人投入為輔的籌資機(jī)制、籌資水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷提升的籌資增長(zhǎng)機(jī)制以及因地制宜的政府間財(cái)政分擔(dān)機(jī)制正日趨形成。