： 2009年以來，位于老、少、邊、窮地區(qū)的湖北省保康縣積極轉(zhuǎn)變觀念，解放思想，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)了良好的發(fā)展勢(shì)頭，煥發(fā)了勃勃生機(jī)。

1 衛(wèi)生改革，勢(shì)在必行

1.1 在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌過程中，保康縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存發(fā)展舉步維艱。我縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11個(gè)，2009年前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理、部門指導(dǎo)，雙向結(jié)合，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政困難，投入嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展受到嚴(yán)重制約，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)負(fù)債高達(dá)800萬元。絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展道路，人滿為患，人浮于事，人才匱乏，導(dǎo)致群眾“看病難、看病貴”的問題不能從根本上得到解決。

1.2 傳統(tǒng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)營體制存在嚴(yán)重弊端。其弊端主要表現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象不同程度存在，不少衛(wèi)生院受經(jīng)濟(jì)利益的趨動(dòng)，熱衷于抓醫(yī)療、找病源，而忽視公共衛(wèi)生工作等等，由此可見，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢(shì)在必行，迫在眉睫。

2 大膽嘗試，勇于創(chuàng)新

窮則思變，要使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真正走出困境，必須在深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上“動(dòng)大手術(shù)”不可。在沒有現(xiàn)成模式的情況下我們進(jìn)行了大膽探索。2009年10月，縣衛(wèi)生局班子成員深入11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，傾聽醫(yī)務(wù)人員和農(nóng)民群眾的呼聲，歷時(shí)兩個(gè)多月，對(duì)所有衛(wèi)生院的人員、房屋、設(shè)備、收入、資產(chǎn)、債務(wù)、公共衛(wèi)生等情況，開展深入細(xì)致的調(diào)查研究，為深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)。

2.1 以人事制度改革為抓手，建立新形勢(shì)下的人力資源管理體系和分配機(jī)制。一是科學(xué)設(shè)置崗位。我們按照“尊重歷史、鎖定限量、嚴(yán)把入口、逐步消化”的總原則，不驟然縮減鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模；堅(jiān)持“大小相稱，疏密有度”設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口、服務(wù)半徑、業(yè)務(wù)總量、服務(wù)能力進(jìn)行分類排隊(duì)，科學(xué)界定每一個(gè)衛(wèi)生院的功能定位，服務(wù)涵蓋范圍，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際科學(xué)合理核定崗位。二是理順人事關(guān)系。按照“控制增量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的原則，全面理順人事關(guān)系。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院借用人員，辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)，徹底理順編制人事關(guān)系；對(duì)停薪留職人員，根據(jù)個(gè)人意愿，一是返回單位參加競(jìng)聘，二是愿意繼續(xù)停薪留職的不再占編，單位承擔(dān)部分養(yǎng)老金，三是停薪留職期滿，未能返回單位上崗者，人事關(guān)系轉(zhuǎn)中介機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老保險(xiǎn)全部由其個(gè)人繳納；對(duì)愿意辭去公職的按規(guī)定政策辦理；對(duì)現(xiàn)有自聘人員，組織參加競(jìng)爭(zhēng)上崗，實(shí)行崗位管理、同工同酬。三是開展全員競(jìng)聘。縣政府制定出臺(tái)了《保康縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事制度改革實(shí)施方案》、《保康縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全員聘用競(jìng)爭(zhēng)上崗實(shí)施方案》兩個(gè)規(guī)范性文件。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長由衛(wèi)生局黨工委提名，經(jīng)民主測(cè)評(píng)、組織考核后任命；副院長通過組織推薦、競(jìng)聘演講、民主測(cè)評(píng)，按核定的職數(shù)差額選舉，經(jīng)縣衛(wèi)生局黨工委考核批準(zhǔn)，報(bào)縣委組織部備案，由院長聘任，簽訂聘約；合理設(shè)置中層干部職數(shù)，通過競(jìng)爭(zhēng)選拔，由院長聘用上崗；普通職工通過個(gè)人申請(qǐng)、資格審查、競(jìng)崗演說、民主測(cè)評(píng)等程序進(jìn)行綜合考評(píng)、擇優(yōu)聘用。四是落實(shí)績效工資。根據(jù)人事制度改革總體要求，縣財(cái)政、衛(wèi)生、人社、編辦等部門整體聯(lián)動(dòng)，逐單位“定崗核編、核定收支、核定任務(wù)”，出臺(tái)了《保康縣公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資改革實(shí)施方案》，所有受聘人員按照聘任職務(wù)、職級(jí)和職稱與工資掛鉤，把在職人員工資分為固定績效和獎(jiǎng)勵(lì)績效兩個(gè)部分進(jìn)行考核兌現(xiàn)，實(shí)行績效工資。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事制度改革中，做到了兩個(gè)到位。一是經(jīng)費(fèi)保障到位。我們積極主動(dòng)爭(zhēng)取財(cái)政支持，加強(qiáng)財(cái)政投入，多方籌集資金，堅(jiān)持按保運(yùn)轉(zhuǎn)、促發(fā)展的原則，重點(diǎn)傾斜鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，優(yōu)先保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)。2010年，縣財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)投入達(dá)到1000余萬元，人均經(jīng)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)基本與本地公務(wù)員持平。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全員實(shí)行基本養(yǎng)老統(tǒng)籌，在編人員和退休人員基本養(yǎng)老統(tǒng)籌單位負(fù)擔(dān)部分全部納入財(cái)政預(yù)算，實(shí)現(xiàn)了老有所養(yǎng)。二是人員核定到位。省編辦按千人1-1.4的標(biāo)準(zhǔn)為我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核定了406個(gè)編制（其中專業(yè)公共衛(wèi)生人員編制49名），由于我縣地域面積較廣，人口密度較低，交通不便，導(dǎo)致服務(wù)半徑較大，縣委縣政府針對(duì)這一特殊情況為本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加地方編制100名，其經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助全部納入地方財(cái)政預(yù)算。

2.2 以改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件為突破口，鄉(xiāng)村齊頭并進(jìn)、同步推進(jìn)服務(wù)體系建設(shè)。一是以政策性項(xiàng)目為引導(dǎo)，多方籌措資金，著力建設(shè)業(yè)務(wù)用房，更新醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。截止2010年12月底，11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了“住院部、門診部、公共衛(wèi)生部”三部分立，298個(gè)村衛(wèi)生室達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，其中有2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和8個(gè)村衛(wèi)生室順利通過湖北省省百鎮(zhèn)千村示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收。鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備建設(shè)有效遞增，僅2010年，兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種途徑新添設(shè)備349臺(tái)（件），帶動(dòng)了35項(xiàng)新業(yè)務(wù)開展，促進(jìn)了診療能力的提升。二是抓實(shí)人才隊(duì)伍建設(shè)。扎實(shí)實(shí)施專業(yè)人員培訓(xùn)項(xiàng)目工程，選派11名鄉(xiāng)鎮(zhèn)院長到三甲醫(yī)院掛職鍛煉，突出“育”、“帶”并重，對(duì)公共衛(wèi)生人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行在職培訓(xùn)和學(xué)歷教育，實(shí)施在崗人員輪訓(xùn)制和全科醫(yī)生培訓(xùn)工程，進(jìn)一步提高在崗人員素質(zhì)，并在各級(jí)大專院校成功招聘引進(jìn)專業(yè)人才30名。三是搭建以電子病歷、居民健康檔案、區(qū)域衛(wèi)生信息“一卡通”三位一體的信息化管理平臺(tái)。高點(diǎn)定位，按照“一年啟動(dòng)、兩年鋪開、三年建成”的思路，穩(wěn)步推進(jìn)以電子病歷、居民健康檔案、區(qū)域衛(wèi)生信息“一卡通”三位一體的信息化建設(shè)工程。截至目前，已建成了縣衛(wèi)生局信息中心，并完成了11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和100多個(gè)村衛(wèi)生室信息化建設(shè)。四是實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理。制定了《保康縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施細(xì)則》，鄉(xiāng)村一體化管理達(dá)到100%，落實(shí)全縣村醫(yī)補(bǔ)助51萬元，進(jìn)一步穩(wěn)固了三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)。 2.3 以實(shí)施國家基本藥物制度為契機(jī)，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營模式。作為全省首批實(shí)施國家基本藥物制度試點(diǎn)縣，我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自2010年1月31日起正式實(shí)施基本藥物“零差率”銷售制度。我們通過抓“零差率”銷售，抓配送企業(yè)確定，抓基本藥物選定，抓藥品定價(jià)，按照“立足縣情實(shí)際，完善配套政策，建立符合保康縣情的基本藥物制度”的工作思路，先后出臺(tái)了一系列配套管理辦法，并逐步完善了切合保康實(shí)際的“五項(xiàng)制度”，即建立藥品價(jià)格公示制、動(dòng)態(tài)監(jiān)管制、配送企業(yè)退出制、合同管理制、“四個(gè)一”監(jiān)管制，有效防范了藥價(jià)降低后醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。著力推動(dòng)基本藥物使用，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愿意配，醫(yī)務(wù)人員愿意開，就診人員愿意用，真正成為群眾看病的首選藥物，讓人民群眾切實(shí)受益。

實(shí)施國家基本藥物制度后，在保障基本醫(yī)療的同時(shí)，以公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，全面促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。以實(shí)施9大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)和6類重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為重點(diǎn)，一是堅(jiān)持以制度建設(shè)規(guī)范均等化服務(wù)，制定了《保康縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》、《保康縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施意見》、《保康縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)配套文件；二是堅(jiān)持以考核落實(shí)均等化項(xiàng)目，對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)，制定考核細(xì)則，組織督導(dǎo)考核，努力促進(jìn)9類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和6類重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目得到全面落實(shí)。徹底扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防”的經(jīng)營模式，形成基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生齊頭并進(jìn)服務(wù)格局。

3 初見端倪，成效顯著

3.1醫(yī)療布局更加合理。根據(jù)行政區(qū)劃，結(jié)合服務(wù)能力、服務(wù)半徑，合理進(jìn)行醫(yī)療資源配置，極大地提高了資源利用率。

3.2 服務(wù)職能更加明確。明確了服務(wù)對(duì)象和服務(wù)職能，為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 崗位設(shè)置更加科學(xué)。通過核定編制，合理分流人員，理順了單位用人機(jī)制，人員管理更加規(guī)范。

3.4 保障機(jī)制更加完善。改革后政府投入力度加大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全員實(shí)現(xiàn)基本養(yǎng)老統(tǒng)籌。

3.5 管理機(jī)制更加健全。建立了全員崗位管理和績效考核機(jī)制，建立了一體化管理體系，整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到大力提升，呈現(xiàn)出陣地穩(wěn)固、隊(duì)伍穩(wěn)定、發(fā)展穩(wěn)步、人氣旺盛的良好態(tài)勢(shì)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革正象航行在無數(shù)個(gè)力的平行四邊形的對(duì)角線上，分力即是“夾縫”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“夾縫”中生存，分力是形成合力的條件和依據(jù)，各方面利益關(guān)系上的種種矛盾是我們的制約因素，也是改革的前提和條件，黨和政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，通過改革，資源統(tǒng)一配置，人員統(tǒng)一調(diào)配，形成了全縣醫(yī)療衛(wèi)生“一盤棋”的大格局。“夾縫”不是不可通過的障礙，三峽是個(gè)大夾縫，正是三峽之?dāng)D、飛流之急，才有“輕舟已過萬重山”的豪情。