論文摘要 十八大報告中提出“統籌推進城鄉社會保障體系建設”、“提高人民健康水平”，對此，有分析人士表示，基層醫改將繼續受政策的“呵護”。本文以神木縣的“免費醫療”制度為例，具體分析了我國的公共行政途徑。在行政途徑中選取了計劃行政途徑和管制行政途徑為主要的分析對象，并通過分析得出“神木模式”值得借鑒的地方。

論文關鍵詞 神木“免費醫療” 行政機關 管制行政途徑

行政途徑是指行政機關運用行政權力解決公共問題或完成行政事務的路徑或方式，在改革中找對正確的路徑是關鍵一步，行政途徑的優劣也就關系到整個公共行政過程取得的成果。

一、計劃行政途徑

計劃行政途徑是行政機關基于對行政環境和行政需求變化的不確定性而做出的預測，用文字和指標等形式表述的在未來一定時期內政府行動方向、目標以及實現目標的方案之行政安排。計劃行政途徑中關鍵的一環就是對于行政環境和行政需求的分析。 （一）行政環境分析 1.經濟的快速增長——政策實施的物質基礎 神木縣處于東勝煤田的腹地，具有豐富的礦產資源，隨著煤炭事業的發展，其他相關產業也不斷發展，帶來了巨大的經濟效益，使這個小縣城搖身一變成了“闊太太”。其地方財政的支出比例中衛生事業占到了14.90%，大大超出了國家設定的衛生事業費占財政支出8%的最低限度標準。因此，地方財政的雄厚實力和不斷發展的經濟態勢，為神木縣推行“免費醫療”提供了堅實的物質基礎。 2.“闊太太”引發的社會問題——政策實施的助推力 雖然神木富有了，但是在強大經濟實力的背后存在這一系列令人擔憂的社會問題，首先是嚴重的收入分配不均，其次是煤炭誘發的地質災害和嚴重的環境污染。這些因素導致社會矛盾不斷加深，縣民情緒很大，上訪事件不斷發生，這為執政者制造了一個難題。 基于以上種種矛盾，慎重考慮大部分人和弱勢群體的利益是縣政府需要攻克的第一個難題，必須響應黨中央的號召，讓全體縣民共享改革開放發展的成果和公共財政的陽光。矛盾的存在和政府迫切想要解決問題的心態是神木免費醫療的最大助推力。 3.充足的醫療資源——政策實施的保障 在醫療資源的配備上，縣政府及其有關部門給縣城內的10家醫療機構進行打分排位，在選出的7家醫院中，床位的總數為1243張，但當時神木縣的人口規模卻不到40萬，也就是每千人擁有4張病床，拿來這個數字和陜西省衛生廳對醫療資源配備的標準：千人3.17張床位做一下對比，顯然神木的醫療資源比較充裕。因此，根據各種數據的顯示，7家定點醫院的資源已經能夠維持全縣人的免費就醫，這是“免費醫療”的重要保障。 （二）行政需求分析 1.公民對于免費醫療的需求迫切性 從新聞調查欄目中可以了解到在實行“全民免費醫療”之前，前神木縣縣委書記郭寶成曾經走訪過很多村鎮，他認為：在醫療方面，低收入人群非常害怕生病，尤其是對于大病更是恐懼，就算生病根本不去看，因為重大疾病往往使這些家庭傾家蕩產甚至舉借外債，即使病治好了，也使一家人喪失了對于生活的信心。因此，公民十分渴望“免費醫療”政策，作為人民的公仆，公職人員有義務為廣大人民解決有關生存問題的重大問題。 2.需求量的測定——醫療服務對象的確定 怎樣設定免費醫療的服務對象？這是政策設計者要解決的第一個問題。根據經驗：經濟不斷發展的地區同時會流入大量的人口，對于煤炭業這樣一個同屬資源密集型與勞動力密集型的產業，情況更是如此。煤炭開發的深入，使得越來越多的外來人口涌入這個小縣城，而且本地的居民也為了生存遷移到了煤炭產業發達的地區，這就造成了整個縣城戶籍混亂的現象，為確定醫療服務對象增加了難度。 政策的制定者把神木縣統計局、流動辦、公安局，3個部門統計的戶籍人口數據統計到一起并做了相關研究，把享受該項政策的人數初步定為39.2萬，再減去流出人口6萬人，整個免費醫療的服務對象約為33萬人。 從以上的分析中可以看到：需求量測定是行政人員制定政策的關鍵，只有預測出需要服務的人有多少，才能進行對資金及醫療資源的配置的預測。但是我們也看到了測定的困難性，這是行政需求的基本特征之一。

二、管制行政途徑

在具體的行政過程中會遇到種種問題和風險，需要行政人員運用管制行政途徑。 （一）“神木模式”的問題 1.道德風險的產生及其引發的問題 在一般經濟學的范疇內，道德風險可描述為：從事經濟活動的人在自身利益最大化時做出的不利于他人的行為。 神木“免費醫療”政策推出后，大量的患者到縣內7家定點醫院就醫。造成了慢性病擠占病床、急性病則要排隊，以及醫療欺詐的狀況。神木“免費醫療”打開了無止境的需求閘門。每一個消費者都可以不支付或者極低支付就獲得消費的權利，這就為公眾形成道德風險提供了可能，造成了突如其來的龐大求醫潮。大量的求醫者涌入縣級定點醫院，使得醫療體系疲憊不堪，對病人治病就醫也造成了新的障礙和困難。神木“免費醫療”的道德風險引發的種種問題也擺在了我們面前。 首先，醫療效率低下，政府財力不支?；颊咴絹碓蕉?，床位被沾滿；有些人得了小病就要住院，而那些重癥患者卻排不上隊，如果部分人因為過度占用資源受惠，那么另一些人就會因為無法使用資源而受損?！懊赓M醫療”就像一個可口的奶油蛋糕，人人都希望分一份，但是，不容忽視的是最終買單的是政府。即使政府財政目前可以支撐這筆巨大的醫療開支，但是神木縣經濟的發展依靠的是作為不可再生資源的煤炭，而且政府不能把所有的財政支出都負擔給醫療，還要發展教育、體育以及其他公共事業，因此，數十年后，以什么來保證醫療開支？

其次，不利于民眾自覺維護健康。由于醫療的免費，在公民的眼里只要得了病就可以住院治療，這無疑把健康的風險全部轉移給了政府，這樣在“免費醫療”的“保護傘”下，人們并不把自身的健康看的那么重要了。這一方面既對民眾健康造成危害，也加大了政府醫療開支劇增的風險。 再次，“免費醫療”破壞了市場競爭的有序狀態。全民免費醫療有定點醫院，雖然定點醫院的選擇是公平合理的，但是后續也產生了一些問題。為了“分蛋糕”，人們再不去光顧了，政府成了7家定點醫院的“保護傘”，使得“保護傘”之外的其他醫療機構難以在市場中生存。

（二）管制行政途徑的具體應用——對于“混亂”的反擊 管制行政是指行政機關運用行政權力剝奪或者限制私人自由和權利尤其是對自然壟斷進行限制的行政途徑。其本質是對經濟和社會的干預。 管制權主要分為以下幾種：檢查權即對私人或物品進行正常的或懷疑性的核查；強制權即對違法者的人身或財產進行強制；制裁權即對私人違法行為做出懲戒的決定。 下面針對神木“免費醫療”分別作闡述： 第一，檢查權。通過“新聞調查”的視頻資料了解到“大藥方”是監管者要警惕的重點之一，這樣可以防止公共資源流入私人腰包。因此，每天各定點醫院的簡報統計都要送到康復辦主任張波的辦公桌上，他主要看兩個指標：一是剩余病床數；二是報銷金額。通過每天對簡報的審閱和批復，可以從源頭上杜絕醫患勾結，導致醫療資源的浪費。 第二，強制權。在經費的控制上，神木縣采取的方法是定額制，按照《神木縣全民免費醫療實施辦法》中的細則規定：為防止“以藥養醫”的現象出現，規定藥品不得超過醫藥費總額的一半，自費藥品比率不得超過10%，超出部分由開藥醫生買單。為防止“小病大養”，規定患者平均每人每日的總費用，控制在400元以內，人均總住院費用不超過4000元，總住院天數一般不得超過12天。為防止醫生濫開檢查單，規定機器檢查的陽性率不得低于75%。神木還規定了30種常見病的報銷定額。比如自然分娩一個孩子900元，摘除腎結石3800元，闌尾炎一律按2200元報銷。通過這種強制性的方式，一定程度上保證了地方財政可以用在“刀刃”上，同時漸漸會使患者和醫生墨守陳規，理順在政策初始時出現的各種問題。 第三，制裁權。對于費用超標的“前三甲”，將分別被處以1.5萬元、1萬元、0.5萬元的罰款。而罰金來源恰恰是醫院每月的報銷費用，醫院的資金將有10%作為風險金扣留在康復辦，待到年終統一核算，未超標則予以返還，超標則作為罰金。屢教不改者則暫停或被取消定點資格。

三、“神木模式”中政府行政途徑運用的啟示

（一）充分運用各種行政途徑 從以上的分析可以看出，“神木模式”之所以能夠順利實施，其最重要的原因就是行政人員在制定政策時充分利用了各種途徑，如本文分析的計劃行政、管制行政。行政途徑運用的多，從側面反映出行政人員對于政策的重視程度，這樣政策的科學性和可行性也就越高。雖然我不能預見神木的路可以走多遠，但是從多角度運用行政途徑來看，它還是成功的，并且對我們有很強的借鑒意義。 （二）準確運用行政途徑 “神木模式”中，不僅充分運用了各種行政途徑，而且運用的也比較準確，尤其對于行政環境的正確把握是“全民免費醫療”順利實施的重要一環。 神木在全國絕非最富裕的縣，但是，神木縣為何在破解民生難題上能先行一步？這就取決于神木縣在政策制定時對于行政環境的把握：立足縣情，實事求是。 神木縣雖然富裕，但這只是相對而言，和東部沿海發達縣市乃至中西部個別縣市相比，差距還是存在的，特別是有很大一部分老百姓還不富裕。行政人員正是看到了這一點，他們不再做無用功而是把錢用在了刀刃上。 對于“全民免費醫療”所引發的問題，神木的行政人員運用管制行政途徑盡量把潛在的不和諧因素降到了最低，并在管制上規定的全面具體。

四、結語

直至今日，依然不能預見“神木模式”可以走多遠，是否將來可以變成“神州模式”，但是，從以上對于行政途徑的分析中，我深刻感受到了神木執政者的美好愿望和一心為民的理念，我們的行政人員也應時刻把為保障和改善民生作為一切工作的出發點和落腳點，像胡錦濤同志在十八大報告中提出的一樣：解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，在學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居上持續取得新進展，努力讓人民過上更好生活！