【摘要】目的 比較腰-硬聯合麻醉（CSEA）與連續硬膜外麻醉(CEA)用于腹式子宮切除術的臨床效果，血流動力學變化及并發癥等。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹式全子宮切除術患者80例，隨機分為兩組，每組各40例，A組行CSEA，B組行CEA。結果 A組起效時間明顯短于B組（P<0.01），麻醉效果優于B組（P<0.05）。結論 腰-硬聯合麻醉用于腹式全子宮切除術安全而且效果好，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】腰-硬聯合麻醉 連續硬膜外麻醉 腹式子宮切除術

腰-硬聯合麻醉（CSEA）是腰麻（SA）聯合硬膜外麻醉（EA）的復合麻醉方法，其優點是起效迅時間快、阻滯效果好，還可通過硬膜外置管提供長時間手術麻醉及術后鎮痛，被常用于產科麻醉和鎮痛。本研究觀察了腰-硬聯合麻醉（CSEA）用于腹式全子宮切除術的臨床效果、血流動力學變化及并發癥等，并與單純連續硬膜外麻醉比較。現報道如下 ：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇80例擇期行腹式全子宮切除手術患者，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡36-60歲，體重50-70kg，身高150-170cm，隨機分為兩組，即腰-硬聯合麻醉組（A組）和連續硬膜外麻醉組(B組)。

1.2麻醉方法兩組患者均未使用術前用藥，進入手術室后常規監測SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SPO2。建立靜脈通道，并在麻醉前快速輸入乳酸鈉林格氏液300-500ml。A組在左側臥位下，采用“針內針”技術，應用特制的脊麻硬膜外聯合阻滯套件，取L2-3椎間隙穿刺硬膜外導針，負壓試驗或阻力消失試驗證實硬膜外穿刺成功后，經該導針導入25G筆尖樣脊麻針刺破硬脊膜與蛛網膜，待腦脊液流出后回抽適量，注入經腦脊液稀釋的0.5%布比卡因12～15mg行脊麻，然后退出脊麻穿刺針，再經此硬膜外穿刺針向頭側置入硬膜外導管4cm。置管后退出硬膜外穿刺針，將硬膜外導管妥為固定，即取平臥位，針刺法測定阻滯平面，必要時硬膜外追加用藥，將平面控制在T6-T8。B組于側臥位下經L1-2行硬膜外穿刺并向頭側置管4cm，平臥后給予2%利多卡因5ml，觀察5min后針刺法測定阻滯平面，無全脊麻，局麻藥中毒等現象后，追加注入1.5%的利多卡因和0.2%的丁卡因混合液5-10ml。對發生低血壓 (收縮壓下降基礎值的25%或低于90 mmHg)和竇性心動過緩（心率低于56次/分）者，分別給予靜注麻黃堿6～12mg和阿托品0.5mg對癥處理。所有病人均給予鼻導管低流量吸氧。

1.3觀察指標 術中持續監測SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SPO2。記錄入手術室時（T0）和首劑量局麻藥注入后5（T1）、10（T2）、15（T3）、30（T4）min 的SBP、DBP、HR、RR、SPO2。各組麻醉起效時間、阻滯平面范圍、平面達T6時間、麻醉效果、靜脈用麻黃堿和或阿托品治療例數及術后麻醉相關并發癥情況。

1.4麻醉效果分級 [1]優：術中無疼痛，宮頸松弛，無牽拉反應；良：術中無疼痛，宮頸松弛，有輕度牽拉反應；差：術中疼痛，宮頸緊，牽拉反應重，需要改其他麻醉。

1.5統計學方法 計量資料數據采用均值±標準差（x-±s）表示，組內比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人年齡、身高、體重及手術時間差異無顯著性。

2.2局麻藥注入后A組血流動力學改變較B組出現早。見表1。

2.3A組起效時間明顯短于B組（P<0.01）； A組平面阻滯范圍廣于B組（P<0.05）；A組阻滯平面達T6時間明顯短于B組（P<0.01），見表2。

2.4麻醉效果：A組：優40例，無良及差；B組：優26例，良10例，差4例。兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5術后并發癥：兩組病人均無頭痛及神經后遺癥發生，腰背痛A組有2例，B組有2例；使用麻黃堿和或阿托品者，A組有5例，B組有4例；均無統計學差異。

表1 2組注藥前后血流動力學變化的比較（n=40，x-±s）

與T0比較，* P＜0.05；與A組比較，** P＜0.05

表22組麻醉情況的比較 （n=40，x-±s）

與A組比較，* P＜0.05，**P＜0.01

3 討論

子宮全切除術特點為盆腔深部和陰道操作，要求有充分的鎮痛和肌肉松弛，對麻醉平面要求在T6～S4之間，這需阻滯15對以上脊神經，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對牽拉子宮和陰道無疼痛，無惡心、嘔吐和鼓腸等不良反應。單純連續硬膜外麻醉完全阻滯平面大多在T8～L4之間，常無法完全阻滯盆腔神經叢，常出現比較明顯的內臟牽拉反應[2]，尤其是骶神經阻滯不完善，對肥胖、肌瘤較大、子宮頸部肌瘤患者的盆腔操作給術者帶來一定困難[3]。單純腰麻又因其作用時間受限，術后頭痛，惡心、嘔吐、腰背痛等合并癥發生率高使其臨床廣泛應用受到限制。腰-硬聯合麻醉結合了腰麻與硬膜外麻醉的優點，新型脊麻穿刺針的細化降低了脊麻后頭痛的發生率，硬膜外麻醉可以根據手術的需要延長麻醉的時間，且可實行術后鎮痛治療，已被廣泛應用于腹式全子宮切除術麻醉和術后鎮痛[2，4]。

本研究A組局麻藥注入后10、15min血壓、心率與入手術室時比較有差異，這種變化較B組出現早，這是由于脊麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經根，而硬膜外阻滯則是通過局麻藥的彌散至脊神經根附近方能發揮作用[5]，所以CSEA起效快、阻滯完善，使受阻滯部位血管迅速擴張，致麻醉起效后血壓下降較CEA早，但通過控制調整適當麻醉平面，經麻醉前預輸液及麻醉后加快輸液速度，配合少量麻黃堿的應用，能有效預防和治療低血壓，維持血流動力學穩定。心率的變化早期系血壓下降的代償反應，隨著血壓的回升，心率逐漸恢復正常或減慢。心率減慢主要系由迷走神經興奮性相對增強及靜脈血回流減少，右房壓下降，導致靜脈心臟反射所致[5]。

經硬膜外穿刺針導入脊麻針注入蛛網下腔局麻藥后拔脊麻針再置硬膜外導管給藥，屬一次性穿刺兩種操作的麻醉方法，此法偶爾有經脊麻針孔導管誤入蛛網膜下腔的機會[6，7]。本研究兩組病人無一例發生腰麻術后頭痛、全脊麻等嚴重并發癥。頭痛并發癥少可能與腰-硬聯合麻醉穿刺針很細(25G)，而且腰麻針的針尖為圓錐狀設計，使硬脊膜穿刺孔小、腦脊液外滲減少以及硬膜外腔給藥后腦脊液壓力增高等因素有關。筆者認為，“針內針”法行腰-硬聯合麻醉穿刺在操作熟練、動作輕柔，嚴格遵守小試驗劑量、分次給藥及注藥前回抽原則的情況下，仍然是安全可行的。

綜上所述，腰硬聯合麻醉用于腹式子宮切除術較單純連續硬膜外麻醉起效快，肌松效果更好，且血液動力學變化及并發癥的發生率無明顯增高。值得在臨床上推廣應用。

參 考 文 獻

[1]張文娟，沈明申，顧寧如.硬膜外兩種不同置管法用于陰式全子宮切除術的麻醉的效果比較[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（1）：52.

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[3]李莉，陳巖.陰式子宮切除術中使用腰硬聯合麻醉的體會[J].吉林醫學，2003，24（5）：448.

[4]陽紅衛，百念岳，程智剛，等.連續蛛網膜下腔和硬膜外腔術后鎮痛的臨床比較.中國疼痛醫學雜志，2005，11：242-243.

[5]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003. 1094，1081.

[6]洪性基，房明，李少巖.脊麻與硬膜外阻滯聯用的探討.麻醉學論壇，2000，7（3）：120

[7]陶廣才，朱立國. 腰-硬聯合麻醉下行子宮全切術出現全脊麻一例[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（5）：479.