作者：周琪，王剛，高長(zhǎng)青，陳婷婷

【摘要】 目的 總結(jié)50例使用da Vinci S型機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行不開(kāi)胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的麻醉管理方法。 方法 50例房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下由da Vinci S手術(shù)系統(tǒng)操作完成。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯、利多卡因、哌庫(kù)溴銨及舒芬太尼靜脈注射，誘導(dǎo)后插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)食道超聲、腦電雙頻指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅取＝Y(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。轉(zhuǎn)流前，32例（64％）患者在單肺通氣后脈搏氧飽合度（SpO2）下降 (94.5％±1.2％)，未做特殊處理；脫機(jī)后，有14例（28％）患者SpO2進(jìn)行性下降，其中9例（18％）在使用氣道內(nèi)持續(xù)正壓裝置（CPAP）后緩解，有5例（10％）需要間斷行雙肺通氣維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定。平均麻醉時(shí)間（254.2±37.6） min，體外循環(huán)時(shí)間（76.5±22.4） min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（38.4±19.5） min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（3.2±2.5） h，ICU停留時(shí)間（1.9±1.3） d，術(shù)后平均住院時(shí)間（6.2±2.4） d。術(shù)中失血量（152.5±66.2） ml，術(shù)后引流量（89.6±41.5） ml。結(jié)論 全機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的麻醉管理復(fù)雜，CO2氣胸和單肺通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的影響較大，對(duì)麻醉技術(shù)是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】 麻醉；心臟手術(shù)；機(jī)器人；da Vinci S 手術(shù)系統(tǒng)；體外循環(huán)

Abstract: OBJECTIVE To summerize the anesthesia for the atrial septal defect(ASD) repair with da vinci S system under cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS Fifty patients were underwent general anesthesia for the repair of ASD using da vinci S system under CPB. Anesthesia was induced with etomidate， lidocaine， sulfentanyl and pencuronium. A left-sided double-lumen endotracheal tube was positioned to allow single-lung ventilation post induction. Transesophageal echocardiography (TEE)， bispectral index (BIS)， hemodynamics and blood gas were routinely monitored. RESULTS All patients' ASD was repaired with da vinci S system， no hospital mortality. Most patients could tolerate single-lung ventilation before CPB， however fourteen patients had hypoxaemia after CPB， who needed to be treated by continuous positive alveolar pressure(CPAP) instrument or double-lungs ventilation. The time of anesthesia was （254.2±37.6） min， aortic cross-clamp was （38.4±19.5）min， CPB was （76.5±22.4） min， tracheal intubation was （3.2±2.5） h， ICU stay was （1.9±1.3） d and post-operative hospital stay was （6.2±2.4） d. The volume of intra operative blood lose was （152.5±66.2） ml， the volume of post operative drainage was （89.6±41.5) ml. CONCLUSION The anesthesia for the repair of ASD with da vinci S system is comlicated because of the extremely instable hemodynamics and respiratory function during CO2 pneumothorax and single-lung ventilation， which is a new challenge for the technology and management of anesthesia.

Key words： Anesthesia；Cardiac surgery；Robotic；da Vinci S System；Cardiopulmonary bypass

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展迅猛。常規(guī)心臟手術(shù)需要正中開(kāi)胸，手術(shù)創(chuàng)傷大且切口不美觀。2000年由美國(guó)Intuitive Surgical 公司研制開(kāi)發(fā)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci S 手術(shù)系統(tǒng)）應(yīng)用于心臟外科，使醫(yī)生在不開(kāi)胸的情況下能夠精確的完成心臟內(nèi)的手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快［1］。整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在密閉的胸腔內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中需要單肺通氣和CO2氣胸，因此對(duì)呼吸及循環(huán)的影響較大，給麻醉管理增加了難度。2007年1月至2008年4月，解放軍總醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用 da Vinci S 系統(tǒng)在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）完成房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)（ASDR）50例，均取得成功。現(xiàn)將麻醉管理方法總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2008年4月我院應(yīng)用da Vinci S 手術(shù)系統(tǒng)共完成房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)50例，其中男性20例，女性30例，年齡13～65（32.4±20.8）歲，體重32～78（62.5±18.3）kg，身高123～181（165.1±19.6）cm。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min皮下注射嗎啡10 mg和肌注東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏氧飽和度（SpO2），局麻下經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.3 mg/kg、利多卡因1.0 mg/kg、哌庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，舒芬太尼1.0 μg/kg靜脈注射。在誘導(dǎo)后插入左側(cè)雙腔支氣管插管（29F～39F），使用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管的位置，在超聲引導(dǎo)下于右側(cè)頸內(nèi)靜脈靠近鎖骨處穿刺并放置16G靜脈套管針備上腔靜脈插管用。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚2～4 mg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼和哌庫(kù)溴銨，術(shù)中舒芬太尼總量為5.0～8.0μg/kg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、食道超聲 (TEE) 、動(dòng)脈血?dú)狻⒑魵饽〤O2濃度（ETCO2）及中心靜脈壓(CVP) 等指標(biāo)。

在手術(shù)開(kāi)始后行左側(cè)單肺通氣，潮氣量(VT)為7ml/kg、呼吸頻率為18次/分，維持ETCO2<40 mmHg，SpO2>90%。單肺通氣及CO2氣胸可引起縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致心率增快、血壓下降，經(jīng)快速靜脈補(bǔ)液或靜注去氧腎上腺素后可改善。停機(jī)后，有部分患者不能耐受單肺通氣，主要表現(xiàn)為氣道阻力及ETCO2增加，SpO2進(jìn)行性下降，可以調(diào)整呼吸參數(shù)或使用氣道內(nèi)持續(xù)正壓裝置（CPAP）向右側(cè)肺內(nèi)持續(xù)供氧（PEEP=5mmHg），以維持SpO2穩(wěn)定。如果SpO2繼續(xù)降低，則需要與術(shù)者配合，間斷行雙側(cè)肺通氣。術(shù)畢充分吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物后，將雙腔氣管插管更換為單腔氣管插管。

1.3 CPB方法 經(jīng)TEE引導(dǎo)于右側(cè)股動(dòng)、靜脈及頸內(nèi)靜脈插管建立CPB通路，轉(zhuǎn)流中使用膜式氧合器及負(fù)壓靜脈引流輔助裝置，采用4∶1含血冷停搏液間斷灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，CPB期間體溫為30℃～33℃，灌注流量為60～70 ml/（kg·min），灌注壓力為60～80 mmHg，ACT值大于480 s。

1.4 手術(shù)方法 左側(cè)單肺通氣后，于右側(cè)胸壁定位置入Trocar并插入內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)，觀察胸腔內(nèi)組織粘連情況，向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2（壓力為6～12 mmHg）以使右側(cè)肺充分萎縮。在視頻系統(tǒng)監(jiān)視下定位并插入左、右及第四機(jī)械臂。CPB后切開(kāi)心包，套帶并阻斷上、下腔靜脈，經(jīng)胸壁于升主動(dòng)脈根部插入停搏液灌注針及升主動(dòng)脈阻斷鉗。升主動(dòng)脈阻斷后，切開(kāi)右房顯露房間隔缺損位置，采用滌綸補(bǔ)片或直接縫合的方法修補(bǔ)房缺。心臟復(fù)跳后經(jīng)TEE檢查心內(nèi)有無(wú)殘余分流及氣體。停機(jī)后，使用魚(yú)精蛋白充分中和體內(nèi)肝素，使ACT值恢復(fù)至術(shù)前水平。在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)檢查心臟切口縫合處及胸腔壁有無(wú)出血，逐個(gè)拔出機(jī)械手臂及Trocar，放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié) 果

所有患者均在da Vinci S系統(tǒng)的操作下完成手術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。SpO2在誘導(dǎo)后為99.2±0.6％；單肺通氣后有32例（64％）患者出現(xiàn)SpO2降低為（94.5％±1.2％），未做特殊處理；CPB后SpO2為（92.5％±4.8％），其中有9例（18％）患者SpO2下降明顯，在使用CPAP向右側(cè)肺持續(xù)吹氧后緩解，有5例（10％）患者需要暫停手術(shù)，間斷進(jìn)行雙肺通氣維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定。

術(shù)后1例急診開(kāi)胸探查止血；2例急診行股動(dòng)脈切開(kāi)血栓取出術(shù)；1例肺部感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，其余患者均恢復(fù)順利。平均麻醉時(shí)間（254.2±37.60）min，CPB時(shí)間（76.5±22.4）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（38.4±19.5）min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（3.2±2.5）h，ICU停留時(shí)間（1.9±1.3）d。術(shù)中失血量（152.5±66.2）ml，術(shù)后引流量（89.6±41.5）ml。

3 討 論

全機(jī)器人不開(kāi)胸房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)是近年來(lái)微創(chuàng)心臟外科領(lǐng)域的重大發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)心臟手術(shù)的術(shù)式，使患者在不開(kāi)胸的情況下完成心內(nèi)畸形的矯治，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，治療效果與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相同［2］。由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在閉合的胸腔內(nèi)進(jìn)行，因此與傳統(tǒng)心臟手術(shù)的麻醉方法有很大的區(qū)別。

3.1 機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn) da Vinci S系統(tǒng)于2000年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，是目前應(yīng)用于臨床的最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)［3］。該系統(tǒng)主要由醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂塔和視頻系統(tǒng)三部分組成。機(jī)械手(Endo Wrist)有7個(gè)自由度，可以完成人手難以完成的動(dòng)作并可過(guò)濾術(shù)者手部的震顫。視頻系統(tǒng)采用三維成像技術(shù)，將物體放大十倍，能夠清晰準(zhǔn)確的顯露術(shù)野［4］。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者在主控制臺(tái)通過(guò)三維成像系統(tǒng)控制機(jī)械手臂進(jìn)行手術(shù)操作。機(jī)械手臂在胸腔內(nèi)操作時(shí)，需要單肺通氣，并向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，以保證操作側(cè)肺葉完全萎陷。術(shù)者要在狹小的胸腔內(nèi)完成分離、插管、套帶、阻斷及縫合等高難度動(dòng)作，對(duì)呼吸和循環(huán)穩(wěn)定性要求較高，需要麻醉醫(yī)生與術(shù)者經(jīng)常進(jìn)行交流和配合，因此團(tuán)隊(duì)合作對(duì)保證手術(shù)成功非常重要。

3.2 呼吸管理的特點(diǎn) 全機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)操作是在右側(cè)胸腔內(nèi)完成，術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間左側(cè)單肺通氣，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查和評(píng)估患者的插管條件和呼吸功能（包括胸部X線、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约胺喂δ軝z查等）［5］。對(duì)于術(shù)前有長(zhǎng)時(shí)間吸煙史的患者，應(yīng)于手術(shù)前一周禁煙，并加強(qiáng)吹瓶訓(xùn)練。肥胖的患者對(duì)單肺通氣的耐受能力減低，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者在手術(shù)前盡量減輕體重。對(duì)于低齡患者（<10歲），由于身高和體重較小，不宜行單肺通氣，因此不是機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證。我院目前完成的最小病例為13歲的女性患者，身高158 cm，體重32 kg，選擇28F左側(cè)雙腔氣管插管，術(shù)中能夠很好的耐受單肺通氣。老年患者肺的順應(yīng)性及儲(chǔ)備功能均較差，在單肺通氣時(shí)常表現(xiàn)為氣道阻力高、PaO2和SpO2低。因此，對(duì)老年患者術(shù)前肺功能檢查及評(píng)估尤為重要。

在選擇雙腔氣管插管的型號(hào)時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者的性別、身高、體重等因素綜合考慮。在不增加氣道損傷的前提下，盡量選用較大型號(hào)的導(dǎo)管。在單肺通氣前，確定氣管導(dǎo)管的位置很重要。我們對(duì)所有病例均使用纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管的位置，以導(dǎo)管的側(cè)孔開(kāi)口距離隆突3cm或看到藍(lán)色的支氣管套囊邊緣為宜。在導(dǎo)管位置固定好后，還應(yīng)進(jìn)行單肺通氣試驗(yàn)。如果導(dǎo)管的位置過(guò)深，則氣道阻力和ETCO2升高，SpO2降低，需要及時(shí)調(diào)整。

在單肺通氣后，本組中有64％的患者出現(xiàn)SpO2下降，此時(shí)不需要特殊處理，均能夠維持SpO2 >90％。在停機(jī)后，有部分患者不能耐受單肺通氣，主要表現(xiàn)為氣道阻力升高和SpO2進(jìn)行性下降，同時(shí)伴有心率增快和血壓降低，需要使用CPAP或間斷進(jìn)行雙肺通氣來(lái)維持呼吸及循環(huán)的穩(wěn)定，這在老年患者和術(shù)前有長(zhǎng)時(shí)間吸煙史的患者中尤為明顯，由于CPB引起的的炎癥反應(yīng)造成肺損傷，產(chǎn)生間質(zhì)性肺水腫、肺不張和肺泡表面活性物質(zhì)丟失［6］。因此，在麻醉過(guò)程中應(yīng)盡量減少液體尤其是晶體液的輸注。CPB過(guò)程中使用超濾技術(shù)，濾出體內(nèi)多余的水分和炎性介質(zhì)，對(duì)于肺功能的保護(hù)具有十分重要的意義［7］。值得一提的是，我們?cè)谵D(zhuǎn)機(jī)前對(duì)部分患者進(jìn)行單肺通氣的預(yù)適應(yīng)，即在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行多次的短時(shí)間單肺通氣訓(xùn)練，能夠延長(zhǎng)患者耐受單肺通氣的時(shí)間，此作用機(jī)理尚不清楚。本組中有部分老年患者在經(jīng)過(guò)短時(shí)間的預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后，明顯延長(zhǎng)了單肺通氣的耐受時(shí)間。

3.3 循環(huán)管理的特點(diǎn) 機(jī)器人心臟手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是單肺通氣、CO2氣胸及手術(shù)操作等原因。單肺通氣使肺的V/Q失衡，PaO2和SpO2降低，肺動(dòng)脈壓力增高，心排量減低。CO2氣胸（PCO2 6～12 mmHg）使縱隔內(nèi)壓力增高，抑制心臟的收縮及舒張功能，同時(shí)加快體內(nèi)CO2的蓄積，產(chǎn)生酸中毒，表現(xiàn)為血壓下降，心率增快［8］。機(jī)械手臂對(duì)心臟的直接刺激可導(dǎo)致心律失常。因此，在麻醉的過(guò)程中應(yīng)根據(jù)手術(shù)操作步驟調(diào)整呼吸參數(shù)，合理應(yīng)用麻醉及血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。轉(zhuǎn)機(jī)前出現(xiàn)的低血壓，可以通過(guò)補(bǔ)液和靜注多巴胺及去氧腎上腺素等糾正。在停機(jī)后，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)常與呼吸功能降低有關(guān)，在應(yīng)用血管活性藥物的同時(shí)還需要改善患者的呼吸功能。

3.4 術(shù)中監(jiān)護(hù)的特點(diǎn) 機(jī)器人房缺修補(bǔ)手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括ECG、TEE、CVP、BIS、SpO2、ETCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及動(dòng)脈血?dú)獾取EE可以指導(dǎo)術(shù)者將股動(dòng)、靜脈及上腔靜脈插管放置在心內(nèi)的合適位置，指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液及血管活性藥物的使用。心臟復(fù)跳后，TEE能夠檢查心內(nèi)是否有殘留的氣體及殘余分流。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)麻醉藥的用量，調(diào)整適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋瑢?shí)現(xiàn)術(shù)后早蘇醒、早拔管的要求。術(shù)中結(jié)合ECG及TEE檢查，可以及時(shí)了解心功能情況，發(fā)現(xiàn)室壁的運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)中SpO2、ETCO2及動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于指導(dǎo)呼吸功能的治療是必不可少的。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的處理 機(jī)器人心臟手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，但在術(shù)后有些特殊的并發(fā)癥需要及時(shí)診斷和處理。術(shù)后出血的原因多是由于Trocar損傷到肋間血管造成的，在術(shù)后早期應(yīng)注意觀察胸腔引流的液量。胸腔內(nèi)出血量大且不易觀察，因此如果手術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心率增快和紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)警惕有胸腔內(nèi)出血的可能。術(shù)中股動(dòng)、靜脈插管對(duì)血管的損傷，可以引起術(shù)后早期動(dòng)脈血栓形成，多發(fā)生在術(shù)后6～24 h，應(yīng)及時(shí)處理。如果患者訴下肢疼痛，查體發(fā)現(xiàn)下肢皮膚蒼白、皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)弱時(shí)，應(yīng)及時(shí)做血管超聲檢查以明確診斷。本組中有2例患者在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈栓塞，急診行動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。多數(shù)患者在手術(shù)后肺功能都能很快恢復(fù)至正常水平，不延長(zhǎng)術(shù)后拔管時(shí)間。老年患者在長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣后可表現(xiàn)為分泌物增多，應(yīng)加強(qiáng)抗炎及排痰治療。

總之，da Vinci S系統(tǒng)在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用時(shí)間尚短，目前在大陸只有一臺(tái)機(jī)器在臨床中應(yīng)用，因此麻醉和手術(shù)技術(shù)上均不完善，需要在以后的臨床工作中繼續(xù)改進(jìn)。