作者：葉有國(guó) 黃明英 黃映善 蘇高盛

【關(guān)鍵詞】 急腹癥；，感染；，休克；，麻醉

【關(guān)鍵詞】 急腹癥；感染；休克；麻醉

1臨床資料

南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院1993/2005手術(shù)治療急腹癥合并感染性休克患者82（男58，女24）例；年齡23～89（47.12±13.55）歲. 其中輕度休克35例，中度休克27例，重度休克20例. 行硬膜外阻滯麻醉30例，硬膜外加插管全麻7例，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉45例. 術(shù)中平均補(bǔ)液量2500 mL，按不同休克程度使用晶體液、膠體液、全血、成分血，適當(dāng)使用血管活性藥物、血管加壓素、美藍(lán)等. 55例經(jīng)快速擴(kuò)容，收縮壓回升至100 mmHg（13.33 kPa）以上，休克癥狀改善后即行緊急手術(shù)探查原發(fā)病灶，手術(shù)處理能簡(jiǎn)則簡(jiǎn). 27例血壓回升不顯著或/和仍處于休克狀態(tài)患者也在繼續(xù)抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，其中21例在術(shù)中或術(shù)后休克得到改善. 結(jié)果顯示，82例中無(wú)一例麻醉失敗，麻醉效果優(yōu)76例，良6例，搶救成功70例（85.73）， 患者平均住院時(shí)間為（23.00±5.47）d. 本組患者救治過(guò)程中死亡12例（14.63%）.

2討論

經(jīng)典的抗休克治療方案為擴(kuò)容、抗菌、手術(shù)、激素，兒茶酚類藥物、支持療法等. 目前對(duì)于感染性休克的治療主要包括三個(gè)部分：①保持足夠的平均動(dòng)脈壓；②清除感染源和選擇敏感抗生素；③干預(yù)引起感染性休克的病理生理過(guò)程，如抗炎性介質(zhì)治療. 應(yīng)用一氧化氮合成酶抑制劑是治療感染性休克的一個(gè)新方向.

2.1快速補(bǔ)充血容量

術(shù)前爭(zhēng)取輸入2000～3000 mL液體，輕、中度休克多能得以改善，術(shù)中液體入量根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整. 在足夠的輸液量下，CVP高而血壓無(wú)改善者，試用血管活性藥物可以收到預(yù)期的效果. 本組82例患者經(jīng)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用，62例患者休克癥狀改善，未見(jiàn)出現(xiàn)輸液性肺水腫等并發(fā)癥，為麻醉誘導(dǎo)和維持患者安全性奠定了基礎(chǔ).

2.2麻醉的選擇和維持休克患者未糾正

休克前，禁止應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，己糾正者可以考慮硬膜外麻醉，采取小量多次試探用藥，密切觀察循環(huán)反應(yīng). 危重或循環(huán)不穩(wěn)定者仍采用插管全麻，以靶控或微泵輸入全麻藥維持麻醉，這樣較為安全. 術(shù)中注意監(jiān)測(cè)CVP，MAP，尿量，血?dú)獾雀黜?xiàng)指標(biāo).

2.3血管舒張型休克的治療

本組有20例患者對(duì)血管活性物質(zhì)不敏感，屬于血管舒張型休克（vasodilatory shock， VS）. VS是由于體內(nèi)血管加壓素缺乏和其他炎癥因子的作用致血管平滑肌麻痹. 我們采用血管加壓素治療13例：先靜注垂體后葉加壓素5～10 U，再以10 U加入9 g/L氯化鈉液100 mL靜滴，8例MAP回升至8～11 kPa，休克癥狀改善；5例一過(guò)性MAP上升<4.0 kPa，后一直在多巴胺，阿拉明，ADH的維持下回到病房，術(shù)后1～3 d死亡. 加壓素治療VS的可能機(jī)制是：補(bǔ)充神經(jīng)垂體內(nèi)己耗竭或消失的血管加壓素；增加血內(nèi)去甲腎上腺素的血管收縮作用；直接使血管平滑肌KATP 通道失活、消除一氧化氮和心鈉素誘導(dǎo)的cGMP增多，減少合成酶的合成. 本組7例患者用抗休克經(jīng)典法加一氧化氮合成酶抑制劑亞甲藍(lán)1～2 mg/kg靜脈滴注，6例患者休克癥狀明顯改善，增加了血壓、血管張力和左室博出功能指數(shù). 亞甲藍(lán)單次給藥效應(yīng)一般持續(xù)2 h左右，再次給藥同樣有效.