帕金森病（Parkinson disease，PD）又稱震顫麻痹，是以黑質紋狀體通路為主的變性疾病。臨床主要表現為進行性運動徐緩、肌強直、震顫、姿勢反射障礙及腦脊液中高香草酸含量降低等。

本病多發生于50-70歲之間，60-70歲之間最多。男多于女。少數有家族史。隱匿起病。病情進行性加重。造成原發性帕金森病的黑質及其紋狀體通路變性盡管解釋很多，但仍不明確。隨著人口老齡化，帕金森病的發病率越來越多，目前認為，早發性PD的發病更多的和遺傳因素有關，而晚發型的PD與環境因素的關系更大。流行病學研究發現的與帕金森綜合征發病有關的環境因素包括：鄉村生活、農作方式、除草劑、農藥等，長期飲用露天井水或食用堅果者發病數亦增加。

國內有關PD患者手術麻醉的專題報道很少，如何合理選用麻醉及麻醉藥物，確保患者麻醉安全，使PD患者順利度過圍術期是我們麻醉醫生面臨的嚴峻挑戰。

一、帕金森病人的藥物治療

帕金森病的藥物治療可以分成抗膽堿能藥、抗組織胺藥物、金剛烷胺、多巴胺替代療法、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑、COMT抑制劑七大類。它們通過不同的藥理機制實現對帕金森病的治療。

原發性帕金森病主要是改善癥狀，目前尚無阻止本病自然發展加重的良好方法。患者紋狀體中抑制性遞質多巴胺（DA）減少，多巴胺功能減弱；興奮性遞質乙酰膽堿（Ach）作用加強，Ach的功能亢進。恢復DA功能-Ach功能系統這一對主要的拮抗性遞質和系統重新平衡以改善癥狀是目前藥物治療帕金森病的基本原理。在PD的治療中沒有一個固定的模式適合每一個病情各異的PD病人，因此重視個體化治療原則是十分必要的。

二、術前評估

術前除了對病人常規評估外，還應對PD患者的發病及術前所用的抗PD藥物有一定的了解，PD患者常合并其他重要臟器病變， 術前應注意患者是否有唾液分泌增加；食管痙攣，胃－食管返流，尿失禁，語言障礙， 尤其需注意患者呼吸系統，心血管系統及自主神經系統等的功能改變

呼吸系統的改變如咽部肌肉功能障礙!吞咽困難及呼吸肌強直和不隨意運動造成的呼吸器官損傷等 大部分病人有亞臨床的上呼吸道的梗阻，肺胸廓順應性改變，術前應常規進行X線，肺功能及血氣分析等檢查。心血管系統變化主要有高血壓!心律失常，低血容量及繼發性水腫，最常見的癥狀是體位性低血壓，發生的原因主要與交感神經末梢去甲腎上腺素能神經元的丟失及與服用的藥物有關。

對圍術期合并有帕金森氏病的藥物治療患者維持其有效血藥濃度是普遍的認識。由于治療藥物左旋多巴的半衰期極短(一般1～3h) ，因此， 若對抗PD藥物的不良反應有充分認識，加強術中監護，精確合理地應用各種藥物，不停用抗PD藥物，術中循環仍可控制在安全水平，在長時間的外科手術中，即使在麻醉誘導前給予了一個治療劑量，如果術中未能按時補充左旋多巴，也可因左旋多巴的血藥濃度不穩定使病情加重，增添手術麻醉的難度，因此帕金森病患者術前一般要繼續服用抗PD藥物，如果手術時間過長，術中應設法加用抗PD藥，

為了使病人圍術期保持體內穩定的左旋多巴血藥濃度，并考慮到在手術中補液輸血可能會使藥物的血藥濃度稀釋以及圍術期帶來的胃腸功能吸收不良，可以在術中經鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦，并維持到術后2d 。因此術前病人應該插胃管，亦能防止病人的返流誤吸。

三、麻醉藥物的選擇:

吸入麻醉藥對腦內多巴胺濃度的影響復雜，吸入麻醉藥可能通過阻斷多巴胺受體和/或抑制神經元釋放多巴胺來抑制腦多巴胺能性傳遞。Mantz等通過動物實驗研究表明，揮發性麻醉藥可影響自發性和去極化誘導的DA釋放，而且安氟醚還可以提高天門冬氨酸(NMDA)受體介導的DA釋放。安氟醚可能導致腦電圖出現爆發性抑制，產生驚厥性棘波，也可導致面頸部、四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐，從而加重帕金森綜合征的臨床癥狀，異氟醚和七氟醚很少引發心律失常。血容量減少、植物神經功能異常，以及溴麥角環肽或丙基麥角靈導致的血管擴張可引起低血壓。沒有任何催眠劑會加劇帕金森病的癥狀。雖然有動物實驗證實硫噴妥鈉可減少紋狀體DA的釋放，但沒有臨床證據表明其可加重PD癥狀。氯胺酮在理論上因其可以增強交感神經反應性而禁忌用于PD患者，但有人將其用于PD患者亦未發現有不良后果。異丙酚消除震顫可能會使深部腦刺激(DBS)患者術中的神經功能評估更加復雜。有些研究發現異丙酚能夠抑制多巴胺轉運體的功能從而使腦內的多巴胺含量增加。據觀察所有肌松藥對PD病人是安全的。阿屈庫銨及順-阿屈庫銨和阿屈庫銨的代謝產物N-甲基罌粟堿可激動A-4-B-2nAchRs，而泮庫溴銨和維庫溴銨是煙堿受體拮抗劑，因此可以認為阿屈庫銨更適合應用于PD患者的麻醉，司可林可能會引起PD患者高血鉀。有報道芬太尼和阿芬太尼使用后導致的肌肉強直和急性肌力障礙。

四、麻醉方法選擇:

要根據患者及手術需要情況合理選擇麻醉方法，局麻顯然要優于全麻，因為它不需要使用許多掩蓋震顫的全麻藥物和神經肌肉阻斷藥，減少因藥物間可能存在的相互作用而加重患者病情的可能，而且局麻術后惡心嘔吐很少發生，可很快恢復口服用藥。如果必須全麻，應注意合理選用麻醉藥物，術中術后可經胃管給予抗帕金森氏藥，全麻復合神經阻滯麻醉是不錯的選擇，二者可取長補短，減少術中全麻藥物的用量，從而降低藥物帶來的不良反應。

五、手術期間的管理

麻醉中要密切觀察患者生命體征變化。手術期間應維持治療濃度的左旋多巴。甚至短暫的抗-PD治療的中斷可能加重帕金森病的癥狀，去水嗎啡是有效的多巴胺受體激動藥。但是一種非常容易導致嘔吐的藥物，病人通常需要止吐治療，5-HT3受體拮抗劑可能是最安全的選擇。帕金森氏病患者不宜使用麻黃堿、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物。因麻黃堿可間接促進多巴胺的釋放;利血平能阻止多巴胺能神經末梢囊泡對多巴胺的儲存;氟哌啶醇、氯丙嗪對突觸后多巴胺能受體阻斷。某些鈣拮抗劑（氟桂嗪或氟桂利嗪等），可誘發或加重PD癥狀。要注意單胺氧化酶抑制劑(MAOI），是一類選擇性抑制機體內MAO活性的藥物，現在MAOI主要用于治療帕金森病、高血壓和抑郁癥，MAOI與腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NA)合用時，對血壓的作用增強，由于相互作用溫和，可在嚴密監護下合用，MAOI與α受體激動劑苯甲唑啉合用時，會出現高血壓危象，應禁止合用。各類MAOI都不能與杜冷丁合用，由于相互作用會產生激動、抽搐、高熱和驚厥等中樞興奮癥狀。MAOI與左旋多巴合用，由于抑制外周的MAO，使多巴胺代謝減少、會使外周的多巴胺積聚而引起血壓開高、心率加快等不良反應，應禁止合用。

六、手術后處理

拔管后喉痙攣是常見并發癥，因此拔管前后應徹底清理呼吸道，動作要輕柔，最好在有一定鎮靜深度下拔管，PD患者術后易發生吸入性肺炎及術后呼吸衰竭， 術后呼吸系統并發癥，特別是吸入性肺炎是導致患者死亡的最常見原因，因此術后應盡快恢復服用抗PD藥物。

總之，麻醉管理對PD患者安全渡過圍術期至關重要，目前顯然沒有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要，而且PD患者大都是老年人，并發其他嚴重并發癥且復合應用許多藥物，這對我們麻醉工作提出了更高的要求。因此我們更應根據患者及手術的具體情況，選用合理的個體化麻醉方案。