日間手術(shù)是指當天住院，當天開刀，當天出院的治療模式。日間手術(shù)麻醉是指應(yīng)用短效、速效的新型麻醉藥和麻醉技術(shù)與先進監(jiān)測設(shè)備為日間手術(shù)忠者提供無痛、安全、舒適的醫(yī)療服務(wù)。由于日間手術(shù)無需住院，從而大大降低了醫(yī)療費用，深受歡迎。目前國內(nèi)開展日間手術(shù)麻醉的服務(wù)范圍主要包括胃腸鏡檢查與治療、人工流產(chǎn)、宮腹腔鏡檢查與治療、膀胱輸尿管鏡及美容整形手術(shù)。盡管手術(shù)種類多、所施麻醉主要為全身麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯，但圍手術(shù)麻醉期的并發(fā)癥及意外的發(fā)生率和危險程度不容忽視。本文重點介紹日間手術(shù)麻醉比較常見或具有特征性的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機制和預(yù)防處理。

一.日間手術(shù)麻醉后惡心嘔吐

惡心嘔吐是最為常見的日間手術(shù)麻醉后并發(fā)癥。惡心是一種想吐或即將嘔吐的感覺體驗，嘔吐則是上消化道內(nèi)容物從口腔內(nèi)強力排出的過程，常伴有惡心。日間手術(shù)麻醉后并發(fā)惡心嘔吐不但使人難以忍受，并且還會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。因此，無論對于醫(yī)生、還是患者，避免術(shù)后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是至關(guān)重要的問題。惡心、嘔吐時可增加腹內(nèi)壓、中心靜脈壓和顱內(nèi)壓，危及腹部或腹股溝手術(shù)切口縫線，增加眼、耳或顱內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥。氣道反射或排除分泌物的能力削弱的時候惡心、嘔吐誤吸的風險增加，特別是：嘔吐可能誘發(fā)副交感神經(jīng)反應(yīng)過度，導(dǎo)致心動過緩和低血壓。最后是，PONV可能增加門診患者入院的發(fā)生率、延緩患者出院，降低患者滿意度和醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率。

1 發(fā)生機制

主要感受器位于內(nèi)臟和中樞的化學感受器催吐區(qū)（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。內(nèi)臟感受器有兩類，機械感受器在肌層內(nèi)，接受內(nèi)臟牽拉刺激和物理性損傷刺激；化學感受器在粘膜內(nèi)，感受腸內(nèi)環(huán)境的變化，對有害物質(zhì)起反應(yīng)。接受刺激后，內(nèi)臟感受器將信息通過迷走神經(jīng)傳入纖維傳送到中樞。存在于腦干內(nèi)的CRTZ能感受血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化。從內(nèi)臟或CRTZ傳入的刺激能激活嘔吐中樞，引發(fā)惡心嘔吐。其它通路的刺激也能到達嘔吐中樞，特別是前庭迷路系統(tǒng)，它和運動性惡心關(guān)系密切。此外，從高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層發(fā)出的輸入刺激也能導(dǎo)致惡心嘔吐，但是其作用大小并不清楚。乙醚和環(huán)丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV，現(xiàn)在被廣泛使用的異氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV的發(fā)生率相似，都較低。有人認為氧化亞氮可能引起PONV，但幾乎沒有前瞻性研究支持這個觀點。有些研究發(fā)現(xiàn)，短小手術(shù)中氧化亞氮具有致吐作用，而在需用阿片類藥物的手術(shù)中，它的使用與PONV的發(fā)生沒有關(guān)系。氧化亞氮引起嘔吐的機制可能為：作用于中樞性阿片受體、改變中耳的壓力、興奮交感神經(jīng)、擴張胃腸道。

2 預(yù)防與處理

人們一直在評價一些措施是否可以預(yù)防PONV，胃內(nèi)容物吸引避免胃脹的作用值得懷疑；水化似乎可以降低PONV的發(fā)病率，但術(shù)后飲水常觸發(fā)PONV。減少頭部快速動作，限制術(shù)后前庭刺激對預(yù)防PONV可能有一定作用。

有關(guān)藥物預(yù)防和治療PONV研究顯示，氟哌利多和昂丹司瓊在療效、費用和患者滿意度等方面基本相同，而甲氧氯普胺在上述幾方面處于較弱的第三位；上述止吐藥的作用機理不同，聯(lián)合應(yīng)用可能同時針對兩個或更多的因素，產(chǎn)生更佳的治療結(jié)果。

昂丹司瓊是一種5-羥色胺受體阻斷劑，有明顯的止吐作用。對于成年患者，在手術(shù)結(jié)束前或PACU中，靜脈應(yīng)用4mg昂丹司瓊是適宜的，主要對出血刺激胃腸嗜鉻細胞有關(guān)的PONV作用顯著；昂丹司瓊副作用很少，偶有頭疼、少數(shù)患者可見到一過性肝代謝酶升高。格拉司瓊、托烷司瓊（tropisetron）、多拉司瓊（dolasetron）和最新的拉莫西隆（ramosetron）等均是有效的止吐藥，但有療效上并不比昂丹司瓊強。

氟哌利多降低PONV的發(fā)病率和嚴重程度，其效果在不同的手術(shù)和患者間有所不同；適宜的靜脈總用量為1~2μg/kg，雖然其輕度鎮(zhèn)靜作用可能延遲出院時間，但不治療PONV會導(dǎo)致更長時間的延遲；一過性躁動和罕見的錐體外系作用很少見。

咪噠唑侖對于兒童有一定的止吐作用，可能與兒童嘔吐和哭泣、焦慮間的關(guān)系有關(guān)；針灸和其他中醫(yī)療法可能降低PONV發(fā)病率，然而未必可以得到廣泛的接受，除非證明其優(yōu)于止吐藥。

總之，對有PONV傾向的患者應(yīng)該進行預(yù)測并100%預(yù)防。長托寧、胃復(fù)安對預(yù)防PONV有一定的效果。在PONV進行治療前，應(yīng)首先考慮誘發(fā)惡心和嘔吐的更為嚴重的原因，如低血壓、低血糖、低顱內(nèi)壓或胃出血等。

二、日間手術(shù)麻醉期的空氣栓塞癥

靜脈空氣栓塞(venous air embolism ， VAE) 或靜脈氣體栓塞(venous gas embolism ， VGE) 是日間手術(shù)麻醉期罕見但致命的并發(fā)癥。近年來，隨著宮腹腔鏡、輸尿管鏡手術(shù)的普遍應(yīng)用，在進行這類手術(shù)操作期間發(fā)生空氣栓塞時有報道。1995 年P(guān)ierre 等報道5 140 例宮腔鏡檢查中發(fā)生氣體栓塞3 例；1999 年Brandner 等報道3 932 例宮腔鏡檢查中發(fā)生氣體栓塞1 例；1997 年Brooks收集全世界文獻統(tǒng)計，有13 例宮腔鏡手術(shù)發(fā)生空氣栓塞。

1、空氣栓塞的臨床表現(xiàn)

通常腹腔鏡下手術(shù)時空氣栓塞癥有以下2 種類型。

a 巨大氣泡栓塞

與通常的肺血栓和栓塞癥同樣， 典型征象有呼氣末CO2分壓突然下降、心動過緩、血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音。當更多氣體進入時，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧、紫紺，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促， 心律失常、低氧血癥、高二氧化碳血癥、心音異常、心電圖變化等癥狀。迅速發(fā)展為心肺衰竭，心跳驟停而死亡。具體患者的癥狀則因發(fā)現(xiàn)早晚而各異。二氧化碳栓塞與氣栓癥不同，可不引起支氣管收縮和肺順應(yīng)性的變化。

b 微小氣泡栓塞

據(jù)報道，初期呼氣終末二氧化碳分壓突然上升，其后30 秒左右開始緩慢降低。持續(xù)監(jiān)測呼氣終末二氧化碳分壓很重要。據(jù)肺血流閃爍掃描研究確認，微小肺栓塞患者組比未栓塞患者組氣腹中呼氣終末二氧化碳分壓有所上升。認為這些微小氣泡所致的肺栓塞，或者循環(huán)狀態(tài)無變化，即有也比較輕微。

2、空氣栓塞的診斷

靜脈空氣栓塞發(fā)病非常突然和嚴重，以致處理極端困難，經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘。在典型的臨床表現(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)空氣栓塞最敏感的方法是心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測。當更多氣體進入血流時，呼氣末CO2 分壓下降，測定呼氣末CO2 分壓診斷空氣栓塞高度敏感和特異。目前現(xiàn)多數(shù)患者的手術(shù)是在全身麻醉下進行CO2 圖形監(jiān)測，亞臨床期(中度生理改變) 表現(xiàn)為終末CO2 分壓下降、肺動脈壓升高；出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，則中心靜脈壓升高、心輸出量下降；隨著進入空氣量的增多，心肺功能出現(xiàn)異常。

3、空氣栓塞的防治

目前認為，空氣栓塞時的氣體可來源于入水管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡，入水管內(nèi)存在的氣體在腔內(nèi)壓力下，經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面斷裂的靜脈血管進入體循環(huán)，20ml氣體進入循環(huán)系統(tǒng)即可出現(xiàn)異常生理反應(yīng)，故在行宮腔鏡、輸尿管鏡手術(shù)操作時應(yīng)注意排空入水管內(nèi)的氣體。在預(yù)防空氣栓塞方面， 學者們的意見已趨于一致，即應(yīng)全麻下正壓通氣，術(shù)中頭低臀高位使心臟和腔靜脈低于手術(shù)部位。若手術(shù)剛開始心肺功能即發(fā)生改變，說明空氣栓塞可能為外界空氣所致。疑為空氣栓塞應(yīng)立即停止使用任何注入氣體的方法，阻止氣體進入，保持頭低臀高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管；如有心肺衰竭，立即進行心肺復(fù)蘇、左側(cè)臥位，心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進入肺循環(huán)，恢復(fù)心室功能；中心靜脈導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)盡可能將空氣抽出，注入大量生理鹽水促進血液循環(huán)，以及高壓氧倉治療。

三、日間手術(shù)麻醉期的意外損傷

日間手術(shù)麻醉不同住院患者，稍有不慎發(fā)生意外損傷均有可能降低患者滿意度，造成患者入院的發(fā)生率、延緩患者出院，從而導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率下降。日間手術(shù)麻醉常見的損傷包括口腔、咽、喉損傷；神經(jīng)干叢損傷及精神狀態(tài)改變。

1、口腔、咽、喉損傷

全麻時置入喉鏡、氣管插管操作等均可導(dǎo)致口腔軟組織、咽、喉和氣管損傷，患者在蘇醒過程中，牙齒咬嚼堅硬的氣管插管或牙齒緊咬，也可能發(fā)生牙齒損壞。唇、舌或牙齦損傷愈合很快，可以用冰袋和鎮(zhèn)痛治療，傷口較深者，可能需要局部應(yīng)用抗生素。氣管插管損傷所致的血腫或水腫或能導(dǎo)致部分氣道梗阻，霧化吸入消旋腎上腺素常能改善癥狀。

2、神經(jīng)干叢損傷

日間手術(shù)麻醉大多持續(xù)時間不長，麻醉過程中，體位不當所致的神經(jīng)干叢損傷的機率不多，但全麻蘇醒過程或過早下床離院發(fā)生跌倒、碰撞致神經(jīng)干叢損傷偶有發(fā)生。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，導(dǎo)管的位置或血腫的蓄積可能會導(dǎo)致脊髓損傷同樣應(yīng)引起重視。很多術(shù)后神經(jīng)損害沒有明確的原因，可能與體位輕微不當、已有的神經(jīng)損害或?qū)θ毖倪^度敏感有關(guān)。所以，當手術(shù)麻醉結(jié)束時應(yīng)認真檢查，任何淤血、皮膚褪變應(yīng)及時評價，預(yù)防和積極治療潛在的神經(jīng)損傷。對患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、麻痹或無力等都應(yīng)仔細鑒別，明確診斷，及時治療。

3、精神狀態(tài)改變

日間手術(shù)麻醉恢復(fù)期患者可能出現(xiàn)精神紊亂，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊甚至人身攻擊、極度的定向障礙；少數(shù)患者可出現(xiàn)興奮，尤其在異丙酚人流鎮(zhèn)痛或?qū)m腔鏡檢查發(fā)生較多。全身麻醉蘇醒過程中，意識恢復(fù)后的短時間內(nèi)，有些患者表現(xiàn)為不能恰當?shù)靥幚砀兄盘枺芏嗳吮憩F(xiàn)為嗜睡、輕度方向感喪失和精神萎靡等，然后逐漸完全清醒；其他情感波動包括不自主的哭泣，對體位和束縛措施反抗增強等。

總之，日間手術(shù)麻醉對麻醉科醫(yī)師而言是最具有挑戰(zhàn)性的工作：日間手術(shù)麻醉有不少是到手術(shù)室外實施，可能面臨缺乏實施麻醉的基本設(shè)備，一但發(fā)生并發(fā)癥或意外又要孤軍作戰(zhàn)進行處理和搶救，患者及家屬對手術(shù)室外麻醉缺乏正確的認識，而對由此而發(fā)生的意外無法接受。因此，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，認真做好醫(yī)患溝通，確保日間手術(shù)麻醉的“安全、舒適、滿意”。