【關鍵詞】 麻醉

Constant infusion of propofol in different induction modes for total intravenous anesthesia

【Abstract】 AIM: To observe the hemodynamic changes and palinesthesia in constant infusion of propofol in different induction modes for total intravenous anesthesia (TIVA)， and to investigate if the hemodynamic changes and palinesthesia are stable in general anesthesia and find out the best way of induction. METHODS: Sixty operated patients who were anesthetized by constant infusion of propofol according to the 975 strategy， were randomly pided into 3 groups: 1 min induction (group A)， 2 min induction (group B) and 4 min induction (group C). Blood pressure (BP)， heart rate (HR)， pulse oxygen saturation (SpO2) and bispectral index (BIS) were monitored during the whole process of anesthesia. RESULTS: All groups induced and maintained with constant infusion of propofol got a satisfied general anesthesia. BP and BIS among groups had a significant difference during anesthesia induction（P<0.05）. BP and BIS changed steadily in group C. Hemodynamic changes， SpO2 and BIS had no significant difference among groups during anesthesia maintenance（P>0.05）. All the patients came around quickly and steadily (P>0.05). CONCLUSION: Constant infusion of propofol for TIVA could realize induction and maintenance， with quick and steady palinesthesia. Fourminute induction with constant infusion of propofol made hemodynamics steady in induction.

【Keywords】 anesthesia; infusion; propofol; induction

【摘要】 目的：觀察不同誘導方式恒速輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉(TIVA)，誘導及維持階段血流動力學變化及蘇醒期情況，了解恒速輸注丙泊酚TIVA是否能夠達到全麻要求并維持血流動力學穩定，同時找出合適誘導方式. 方法：60例全麻手術患者，均使用丙泊酚恒速輸注誘導及維持，隨機分為975恒速輸注方案1 min誘導（A）組、2 min誘導（B）組和4 min誘導（C）組，監測麻醉前、誘導和維持期及停藥后血壓（BP），心率（HR），脈搏氧飽合度（SpO2）及腦電圖雙頻譜指數（BIS）. 結果：三組在誘導及維持期均能達到滿意的全麻要求，誘導期間3組BP，BIS變化差異有統計學意義（P<0.05），其中C組BP及BIS變化平穩，維持期3組所有監測指標差異無統計學意義（P>0.05），3組患者均迅速、平穩蘇醒，差異無統計學意義(P>0.05). 結論：恒速輸注丙泊酚TIVA可滿足全麻誘導及維持的需求，且蘇醒迅速、平穩. 其中使用4 min誘導方式誘導期血流動力學平穩.

【關鍵詞】 麻醉；輸注；丙泊酚；誘導

0引言

近年來，丙泊酚因具有起效快、無呼吸道刺激、蘇醒迅速平穩及無麻醉藥環境污染等優點，已廣泛應用于臨床. 目前主要用于全麻誘導，硬膜外麻醉輔助鎮靜，無痛人流，無痛胃鏡等領域. 丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion， TCI)技術也越來越多地應用于腹腔鏡等短時手術，充分體現出其優越性. 但由于我國經濟條件的限制，許多地區及醫院尚未配備TCI設備，使丙泊酚應用受到限制，本實驗應用Trivatrainer軟件模擬血藥濃度為3.5 μg/mL的975恒速輸注方案，采用隨機對照方法比較不同誘導方式恒速輸注丙泊酚在全麻誘導和維持中的差異，觀察誘導、維持期血流動力學改變及術終麻醉恢復情況，以評價其在臨床上推廣的可行性.

1對象和方法

1.1對象選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術全麻患者60例，男∶女：1∶2，年齡（39.6±12.3）歲，體質量（60.5±10.6）kg， 其中腹腔鏡29例，甲狀腺包塊16例，其他15例. 患者隨機分為1 min誘導（A）組、2 min誘導（B）組和4 min誘導（C）組，每組各20例.

1.2儀器和試劑Primus型Drager麻醉機，MP60型飛利浦監護儀，A2000XP型Aspect腦電圖雙頻譜指數（BIS）監護儀，Diprifusor輸液泵（AstraZeneca公司）.

1.3方法所有患者入室后均靜脈給予東莨菪堿0.3 mg，地塞米松10.0 mg. 采用丙泊酚以3種方式恒速誘導，A組2 mg/kg，1 min；B組2 mg/kg，2 min；C組2 mg/kg，4 min. 隨后3組均采用975恒速輸注方案：于誘導開始第6 min起恒速輸注丙泊酚9 mg/(kg?h)，第40 min起改為7 mg/(kg?h)，第120 min起改為5 mg/(kg?h)至手術結束. 入睡（睫毛反射消失）后給予咪唑安定0.08 mg/kg、維庫溴氨8 mg、芬太尼0.1 mg，氣管插管. 切皮前給予芬太尼0.05～0.1 mg，術中根據麻醉需要追加芬太尼、維庫溴氨. 麻醉過程中如血壓過低［SBP＜10.67 kPa(80 mmHg)或DBP＜6.67 kPa(50 mmHg)］， BIS<20或BIS>70則停止實驗. 記錄入睡、喚醒、麻醉時間，術中用藥，麻醉誘導及維持期監測并記錄血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽合度（SpO2），BIS值，維持呼氣末CO2 3.33～6.00 kPa （25～45 mmHg）.

統計學處理：采用SPSS 12.0統計軟件處理，數據采用x±s表示. 三組患者間比較方法:對性別采用χ2檢驗;對年齡、體質量、術中用藥、麻醉時間采用方差分析；對入睡時間采用KrushWallis H檢驗和MannWhitney U檢驗；對血流動力學指標、SpO2，BIS采用重復測量方差分析. P<0.05認為差異有統計學意義.

2結果

患者性別、年齡、體質量、麻醉時間等一般情況差異無統計學意義(P>0.05). 患者丙泊酚、咪唑安定、維庫溴氨用量比較差異無統計學意義（P>0.05），芬太尼用量3組間差異有統計學意義（P<0.05），入睡時間A組、B組、C組逐漸延長，三組間差異有統計學意義（P<0.01，表1）.

表1三組患者用藥量、入睡時間、喚醒時間，麻醉時間比較（略）

aP<0.05 vs C組， bP<0.01 vs C組.

患者麻醉誘導期HR和SpO2比較差異無統計學意義，A，B組血流動力學及BIS變化幅度較大，C組血流動力學及BIS變化幅度平穩，3組間差異有統計學意義（P<0.05，表2）.

患者麻醉維持期間血流動力學、SpO2及BIS變化差異無統計學意義. 患者麻醉維持期間血流動力學平穩，術后未見惡心、頭疼、嘔吐等并發癥，術后躁動A組1例（5.6％），B組0例（0％），C組1例（5.6％），差異無統計學意義. 術后48～72 h隨訪3組患者均無術中及術終知曉.

表2三組患者麻醉誘導期間血流動力學及SpO2，BIS變化比較（略）

aP<0.05， bP<0.01 vs C組.

3討論

丙泊酚具有麻醉深度的良好控制性和優越的恢復性，被廣泛應用于各種麻醉. 其給藥方式的研究也逐漸深入. Claeys等［1］研究發現丙泊酚連續輸注可使血藥濃度穩定在一適當水平，且較單次給藥心血管穩定性好. Robert等［2］提出著名的1086方案，可維持血藥濃度的相對穩定. 隨著藥代動力學理論和微機技術的發展，出現丙泊酚TCI系統. 我國一些學者［3-4］發現中國人中央室分布容積明顯小于歐美人群，藥物從中央室向外周室轉運和消除速率較快，應用內嵌Tackely和Marsh參數的丙泊酚TCI系統實施臨床麻醉時，靶濃度低估實測血藥濃度，提示中國人可能有不同的丙泊酚藥代學.

目前我國廣大醫院普遍尚無TCI系統設備，大型醫院雖已配備TCI系統設備，但多不能滿足需求. 丙泊酚的使用受到很大限制. 恒速輸注對設備要求低，普通的輸注泵即能滿足要求. 為使丙泊酚能夠更廣泛地應用于臨床，充分發揮其優越性，本研究利用AstraZeneca公司研發的Trivatrainer軟件改良設計的新1086和975輸注方案，預實驗發現1086方案鎮靜程度較深，BP和BIS均較低，大多數患者不能耐受實驗. 所以選擇3.5 μg/mL模擬血藥濃度的975方案，發現可以滿足手術的麻醉深度，患者生命體征平穩，術后蘇醒迅速，平均喚醒時間（13.03±4.82）min. 與Vuyk等［5］研究血漿丙泊酚濃度3.5 μg/mL時可以保持腹部手術足夠麻醉深度，麻醉持續時間小于3 h時50％患者可在10 min蘇醒的結論基本一致.

丙泊酚對循環系統的抑制主要與輸注速率有關，多在誘導期發生低血壓，本研究分別采用1，2，4 min作為誘導時間，尋找適宜的誘導速度以保證誘導平穩. 結果顯示入睡時間B組、C組較A組逐漸增長，3組間差異有統計學意義（P<0.01），誘導期A，B組多發生低血壓，需要通過大量快速補液甚至使用少量麻黃堿保證血流動力學穩定，同時BIS值也出現一過性大幅度降低，部分患者低至27～29，提示大腦皮質抑制較嚴重. C組血流動力學及BIS變化幅度平穩，基本無低血壓發生，3組間差異有統計學意義（P<0.05）. C組入睡時間長的缺陷可提前給予咪唑安定彌補，是適宜的誘導方式. 試驗中3組間芬太尼用量差異有統計學意義（P<0.05），考慮與試驗時手術疼痛刺激強度有關.

已證明量化腦電參數BIS能很好的反映丙泊酚麻醉時的意識狀態和意識恢復漸進性過程，可用于預測手術時體動或意識的恢復. 實驗中觀察到BIS值82～66時患者入睡，術中維持在34～61，64～77時患者可以喚醒，與以往報道的BIS在64～80是神志喪失到清醒的過渡［6］，在40～60適宜維持麻醉［7］基本一致. 提示BIS可以作為調控變量反饋調節丙泊酚輸注，加入生命體征改變時可以形成閉環反饋系統.

［1］ Claeys MA， Getps E， Gathu F. Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol ［J］. Br J Anaesth， 1988，60:3-9.

［2］ Robert FL， Dixon J， Lewis GT， et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia: A manual infusion scheme ［J］. Anaesthesia， 1988，43(Suppl 1):14-17.

［3］ 鄭宏，王江，曹興華，等. 國人靶控輸注丙泊酚的群體藥代動力學［J］.中華麻醉學雜志，2004，24（5）:332-334. ［4］ 張馬忠，吳健，王珊娟，等. 靶控輸注丙泊酚的臨床應用和準確性評價［J］.中華麻醉學雜志，2002，22（11）：663.

［5］ Vuyk J， Lin T， Engbers FH， et al. The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanyl during lower abdominal surgery in woman ［J］.Anaesthesiology， 1995， 83(1):822.

［6］ Doi M， Gajraj RJ， Mantzaridis H， et al. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia: Comparison of bispectral index spectral edge frequency， median frequency and auditory evoked potential index ［J］. Br J Anaesth， 1997，78:180-184.

［7］ Glass PS， Bloom M， Kearse L， et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol， midazolam， isoflurane， and alfentanil in healthy volunteers ［J］.Anesthesiology， 1997， 86:836-847.