【摘要】 在建立門診肝癌專病病歷的基礎上，收集經凌昌全教授診治的552例肝癌患者合計2 020張門診有效處方，使用頻數法總結凌教授的臨床常用藥物及其性味歸經。運用logistic回歸方法分析其辨證用藥特點，聚類分析歸納其臨床常用對藥，結合專家體會對數據結果進行分析。凌教授治療肝癌臨床常用藥物以健脾開胃、解毒抗癌和活血化瘀類為主，藥性多平、涼，藥味主以甘、苦、辛。氣虛多選用黃芪、白術、太子參；血虛多用雞血藤、大棗；陰虛多選用山茱萸、麥門冬；水濕多用藿香、車前子、茯苓皮；實熱多選用山梔、黃芩；血瘀多選用桃仁、赤芍；氣滯多用郁金、八月札、柴胡。聚類分析共總結出19對臨床常用對藥。

【關鍵詞】 凌昌全; 肝癌; 數學分析， 統計; 名醫經驗

Abstract: On the basis of outpatients' medical records concerning primary liver cancer (PLC)， data of 552 patients (with 2 020 effective prescriptions) from the Outpatient Department of Changhai Hospital treated by Professor Ling Changquan were collected. The nature， flavor and meridian distribution of the herbs used in the prescriptions were summarized by frequency method， and the features of the herbs used according to syndrome differentiation were analyzed by logistic regression. The couple herbs used were analyzed by cluster analysis. All the data were analyzed in combination with the experience of the specialist. It showed that most of the frequently used herbs were herbs for invigorating the spleen to promote appetite， removing toxic materials to inhibit tumor growth， and activating blood circulation to dissipate blood stasis. These herbs are mostly of plain or cool nature， and mainly of sweet， bitter， or acrid taste. It also showed that the most frequently used herbs for qi deficiency were Astragalus membranaceus， Atractylodes macrocephala， and Pseudostellariae; Caulis Spatholobi and Chinese jujube for blood asthenia; Fructus Corni and Ophiopogon japonicus for yin deficiency; Agastache rugosa， Semen Plantaginis and Poria for waterdampness; cape jasmine fruit and baikal skullcap root for heat excess; peach seed and Radix Paeoniae Rubra for blood stasis; Curcuma wenyujin， Akebia trifoliata and Bupleurum chinense for qi stagnation. A total of 19 pairs of couple herbs were summarized by the cluster analysis.

Keywords: Ling Changquan; liver cancer; data analysis， statistical; famous doctor's experience

凌昌全教授是國內知名的中醫腫瘤專家、上海市名中醫和軍隊第一批中醫藥“國醫名師”。他從20世紀90年代初開始致力于原發性肝癌的中西醫結合防治研究。為總結凌教授治療肝癌的經驗，我們在建立門診肝癌專病病歷的基礎上，通過收集和分析其門診病例資料，對其用藥規律進行了初步研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 所有病例均來源于第二軍醫大學長海醫院中醫科2003年4月～2006年10月由凌昌全教授門診診治的原發性肝癌患者。共收集552例患者2 088人次的門診資料，中藥處方2 020張。其中男性438例，占79％，女性114例，占21％，男女比例為3.84∶1；年齡25～87歲，平均（52.00±10.21）歲；按臨床分期分類Ⅰ期71例，Ⅱ期328例，Ⅲ期153例。

1.2 診斷標準 原發性肝癌診斷參照2001年9月中國抗癌協會肝癌專業委員會第8屆學術會議制定的《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》［1］。

1.3 納入標準 （1）臨床診斷為原發性肝癌的患者；（2）凌昌全教授親自接診并處方用藥，臨床效果有返饋者。

1.4 排除標準 （1）出現大量胸腹水者（B超示腹水液深≥5 cm），或總膽紅素≥51.3 μmol/L，或Child分級為C級者；（2）合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者；（3）有其他惡性腫瘤病史者。

1.5 研究方法 建立門診肝癌專病病歷，收集患者就診資料，包括中醫癥狀、輔助檢查、證候診斷和處方用藥等信息，基于Access 2000設計肝癌門診病歷數據庫，數據采用雙對照錄入。臨床常用藥物及其性味歸經統計采用頻數法，辨證用藥特點分析采用logistic回歸，常用對藥歸納采用聚類分析，應用SAS 8.0統計軟件進行數據處理。 2 結果

2.1 臨床常用藥物及其性味歸經 使用頻數法對凌昌全教授診治原發性肝癌的常用藥物（使用頻次百分率超過20％）及其性味歸經進行統計。見表1。

表1 臨床常用藥物及其性味歸經 （略）

凌教授常用中藥依據傳統中藥類別可分為4類，其中出現頻率最高的是消食開胃藥物，其次是具有抗癌作用的藥物，第3類為益氣健脾藥物，第4類為活血化瘀藥物；從藥物歸經來看，以歸脾、胃、肝經藥物為主。從四氣五味來看，以性平藥物居多，其次是寒涼藥物，再次是溫熱藥，見圖1；五味歸屬按由高到底順序依次是甘、苦、辛、酸、咸，見圖2。

圖1 常用藥物的四氣歸屬（略）

圖2 常用藥物的五味歸屬（略）

2.2 辨證用藥特點 將凌教授門診病歷中的肝癌證候診斷按原發性肝癌常見中醫基本證候定性診斷規范［2］拆分為單證，共得到氣虛、血虛、陰虛、水濕、實熱、血瘀和氣滯等7種常見單證，然后以此為應變量，以臨床用藥為自變量，對各單證的用藥進行logistic回歸分析。

2.2.1 氣虛 符合“氣虛”單證診斷者1 100人次。對每一自變量經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－0.297 2（P<0.000 1）+0.208 1白術（P<0.000 1）+0.095 6黃芪（P<0.000 1)+0.049 2太子參（P<0.000 1）－0.103 4雞內金（P<0.000 1）。

2.2.2 血虛 符合“血虛”單證診斷者336人次。對每一自變量經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－4.482 3（P<0.000 1）+0.079 2雞血藤（P=0.000 2）+0.225 6合歡皮（P=0.006 1）+0.219 9大棗（P=0.007 5）－0.169 9當歸（P=0.001 8）。

2.2.3 陰虛 符合“陰虛”單證診斷者728人次。對每一自變量經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－1.884 2（P<0.000 1）+0.149 6山茱萸（P<0.000 1）+0.228 7麥門冬（P<0.000 1）。

2.2.4 水濕 符合“水濕”單證診斷者760人次。對每一自變量經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－0.202 6（P<0.000 1）+0.304 9藿香（P<0.000 1）+0.054 6車前子（P<0.000 1）－0.095 2麥門冬（P<0.000 1）+0.124 0茯苓皮（P<0.000 1）－0.092 7山藥（P=0.000 1）－0.093 7焦三仙（P=0.000 1）。

2.2.5 實熱 符合“實熱”單證診斷者236人次。對每一自變量經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－0.900 4（P=0.001 7）+0.191 9杏仁（P=0.016 7）+0.148 3南北沙參（P=0.024 8）+0.455 2山梔（P<0.000 1）+0.096 3山茱萸（P=0.012 5）－0.156 5麥門冬（P=0.002 3）+0.295 7黃芩（P<0.000 1）－0.088 9牡丹皮（P=0.005 1）－0.272 8當歸（P=0.002 2）－0.150 0雞內金（P<0.000 1）。

2.2.6 血瘀 符合“血瘀”單證診斷者980人次。對每一自變量，經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－0.738 9（P<0.000 1）－0.283 4木香（P=0.012 8）－0.079 1火麻仁（P=0.003 0）－0.419 4山梔（P=0.001 4）－0.199 2北沙參（P=0.039 5）+0.089 0藿香（P=0.030 1）－0.124 6黃芩（P=0.009 4）－0.068 0陳皮（P=0.000 9）+0.089 4桃仁（P<0.000 1）+0.134 6赤芍（P<0.000 1）－0.090 5枸杞子（P=0.007 8）。

2.2.7 氣滯 符合“氣滯”單證診斷者220人次。對每一自變量，經似然比、Score及Wald檢驗，P值均<0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P<0.000 1或P<0.05）；所求logistic回歸方程為logit（P）=－4.022 0（P<0.000 1）+0.248 0郁金（P<0.000 1）+0.196 6八月扎（P=0.000 7）+0.228 6柴胡（P<0.000 1）。 根據上述回歸方程，再結合專業知識可以看出，凌教授對氣虛常用生黃芪、白術、太子參；血虛常用雞血藤、大棗；陰虛常用山茱萸、麥門冬；水濕常用藿香、車前子、茯苓皮；實熱證常用黃芩、山梔；血瘀常用赤芍、桃仁；氣滯常用柴胡、郁金、八月札。

2.3 臨床常用對藥 應用SAS統計軟件提供的VARCLUS過程對凌教授臨床常用中藥進行聚類分析，結合臨床教授用藥實際，最后聚為15類，將每一類中的變量（藥物），按照各個變量出現的相關系數由大到小排列，具體用藥的聚類情況及各類的藥物組成情況見表2～5。

表2 常用中藥聚類（類1～4）情況及各類別藥物之間的關系（略）

表3 常用中藥聚類（類5～8）情況及各類別藥物之間的關系（略）

表4 常用中藥聚類（類9～12）情況及各類別藥物之間的關系（略）

表5 常用中藥聚類（類13～15）情況及各類別藥物之間的關系（略）

將聚類分析的結果結合凌教授體會進行分析，得出臨床治療肝癌的常用藥對共19組，分別是植物抗癌對藥石見穿、貓人參、薏苡仁；蟲類抗癌對藥全蝎、蜈蚣；健胃對藥雞內金、焦三仙；安神對藥珍珠母、靈磁石、朱茯神；利水消腫對藥茯苓皮、澤瀉與葫蘆殼、車前子；滋補肝腎對藥山茱萸、熟地黃與枸杞子、女貞子；疏肝理氣對藥柴胡、八月札；止血對藥側柏葉、仙鶴草；養陰對藥南北沙參、天門冬、麥門冬；潤腸通便對藥何首烏、火麻仁；化瘀散結對藥桃仁、赤芍、鱉甲；利濕退黃對藥茵陳、山梔與金錢草、連翹；益氣健脾對藥白術、山藥與黨參、太子參；芳香化濕對藥藿香、佩蘭；祛痰化濁對藥杏仁、栝蔞。

3 討論 名中醫的學術經驗可能是其本人或幾代中醫人殫精竭慮、反復臨床實踐的結晶，代表著同期中醫學術和臨床發展的最高水平，是中醫藥寶庫中的重要財富，也是中醫藥薪火傳承的核心與精髓。由于其間體現的靈活辨證思維、方藥運用藝術以及“存乎一心”的精妙境界，常常是難以表達和言傳的。傳統上多通過跟師抄方、“口傳心悟”等方式來總結繼承，但如此不僅耗費的周期漫長，其結果也與學習者的天資和悟性密切相關。在信息技術高速發展的今天，借助計算機技術和統計學等現代數理手段［3］，從臨床實證出發，對名中醫的學術經驗進行總結，將有可能縮短這一過程，提高工作效率。近年來，借助數據挖掘技術進行中醫臨床專病證候的相關研究［46］取得了一定成績，計算機輔助分析［7］在中醫專家經驗繼承中的應用受到了中醫專家學者的重視，開發名老中醫經驗總結數據挖掘平臺的研究也已提上了中醫經驗傳承工作的日程。 本研究通過對552例患者2 020張臨床中藥處方的分析，對凌教授治療肝癌的用藥經驗進行了初步研究，得出了一些有意義的結果，如凌教授臨床用藥以健脾開胃、解毒抗癌、活血化瘀類為主，藥物多入脾、胃、肝經，藥性多平、涼，藥味主以甘、苦、辛；治療氣虛多選用黃芪、白術、太子參，血虛多用雞血藤、大棗，陰虛多選用山茱萸、麥門冬，水濕多用藿香、車前子、茯苓皮，實熱多選用山梔、黃芩，血瘀多選用桃仁、赤芍，氣滯多用郁金、八月札、柴胡。通過聚類分析還得出了19對臨床常用對藥。 與既往“口傳心悟”為特征的“師帶徒”專家經驗繼承總結模式相比，基于數理分析的方法能夠在較短時間內客觀地獲得大量專家臨床經驗，并有可能從數據分析中發現確實存在但尚未被專家升華為“經驗”的獨特用藥特色［8］，可望成為一種非常有應用前景的專家經驗總結模式。當然，本研究方法也存在諸多不足，如對臨床數據采集要求較高，數據資料的完整性和準確性對專家經驗的研究結果影響較大；多元分析的數據結果往往“魚龍混雜”，需要專家參與加以取舍；所獲得的結果多且較為零散，升華為“經驗”尚需進一步系統總結。因此，本研究方法如能與傳統的“師帶徒”總結模式相結合，則可望獲得更加全面、準確的專家經驗。

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