【摘要】 通過對《傷寒論》中治療四肢骨節疼痛的證治方藥分析，探討其中的用藥規律。將其用藥的規律總結為：解表透邪止痛，善用麻黃桂枝；溫陽散寒止痛，善用附子；風濕為病，宜宣散溫通。得出中醫藥鎮痛，重在調理經脈氣機的通暢。

【關鍵詞】 《傷寒論》； 四肢骨節疼痛； 用藥規律

四肢骨節疼痛在《傷寒論》中太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰諸篇都可以見到，但以太陽和少陰多見。在《傷寒論》中四肢骨節疼痛又稱“骨節疼”“骨節痛”“骨節疼煩”“支節煩痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三條文次，湯方6個。根據祖國醫學“急則治其標，緩則治其本”的原則，臨床上首先要解決疼痛這一癥狀。而《傷寒論》作為研究外感病的專書，在急證方面積累了豐富的經驗。正是基于此目的，本文試圖從《傷寒論》中治療四肢骨節疼痛的證治方藥中，通過比較分析，探討其中隱含的用藥規律，以指導臨床。

1 解表透邪止痛，善用麻黃桂枝

張仲景用于外感風寒多選用這兩味藥。《神農本草經》［1］云：“麻黃主中風、傷寒頭痛，溫瘧。發表去汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。桂枝味辛，溫。主治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。”

在《傷寒論》中，用麻黃治骨節痛，雖在6個“專方”只有麻黃湯有明確記載，但發散風寒的方劑如：小青龍湯、大青龍湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。均可擴展運用于治療骨節疼痛之癥。寒主收引，當寒邪侵犯太陽經脈，經氣運行不暢，就發生身疼、腰痛、骨節疼痛。《本草正義》［2］云：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治外感第一要藥，雖曰解表，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱病亦無不賴之以宣通。”所以，運用麻黃散風寒重在強調氣機的閉郁。宣通氣機，利于止痛。現代藥理研究證明麻黃堿具有中樞鎮痛的作用，也為麻黃治療疼痛提供了依據。

《傷寒論》中運用桂枝者41方，運用范圍廣，可稱之為張仲景選藥上的第一要藥。在治療骨節疼痛的6首“專方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性溫，溫可扶陽散寒，甘可益氣生血，辛可發散風邪，故其既能發汗解表，又能助陽。所以，桂枝在用于治療風寒之邪引起的疼痛時，既能散寒，還能溫陽通血脈。而在《本經》中直接說桂枝有“利關節”的作用。說明桂枝對于關節病變有直接療效。現代藥理研究，桂枝具有鎮痛、鎮靜、抗驚厥的作用。

麻黃和桂枝相配，可以增強其祛風散寒之力。麻黃偏于肺經氣分，辛開苦泄遍徹皮毛，專發汗而散寒邪；桂枝偏于脾經營分，辛甘溫煦透達營衛，能解肌表而袪風邪。兩藥相伍，既入衛分，又入營血，麻黃得桂枝相助，增強了發散外邪的能力；桂枝固陽，使發散而不傷正。二者相配，為發汗解表之重劑。李時珍在《本草綱目》［3］中說到：“麻黃遍徹皮毛，故專于發汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透達營衛，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛，甘走脾，辛走肺也”。就兩者的比例而言，在一定范圍內，麻黃用量越大，則發汗力越大。關于這一點，我們可以通過麻黃湯和大青龍湯的比較來說明。麻黃湯中，麻黃和桂枝的比是3∶2；大青龍湯中，麻黃和桂枝的比是3∶1。張仲景在大青龍湯的用法中特別強調，“汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服”，而在麻黃湯后沒有如此強調，因此，大青龍湯發汗的力量要大于麻黃湯。若超出一定的范圍，麻黃與桂枝之間相須關系被打破，則其發汗力反而降低。如麻黃升麻湯，麻黃二兩半，桂枝六銖，其比例為10∶1，則其發汗力不強。

2 溫陽散寒止痛，善用附子

《神農本草經》云：“附子味辛溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。”列為下品。《傷寒論》中附子運用廣泛，六經均有涉及。其藥性剛燥，走而不守，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，是溫里扶陽的要藥。對于陰寒內盛引起的疼痛，附子辛散溫通，能通行十二經脈，有較強的散寒止痛作用。《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。”《本草匯言》［4］：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛藥也。”進一步說明附子能治療四肢骨節疼痛。現代藥理研究，附子具有鎮痛的作用，其鎮痛作用比嗎啡強，但鎮痛指數低。

2.1 根據陽虛不同的兼證，附子的配伍也各有特點《傷寒論》中用附子有20方，其運用的病機都有陽虛之證。在骨節疼痛的3種證候中，同樣，附子根據陽虛兼證的不同，其配伍也各有特點：

2.1.1 附子配干姜附子通行十二經，走而不守，在臟腑能補命門真火，暖脾胃，溫心陽而通脈；在經絡能溫經散寒，具有回陽救逆、散寒除濕治功；干姜守而不走，長于祛里寒以溫中焦脾胃之陽、回陽通脈。二者相須為用，使回陽救逆、溫中散寒之力大增。《湯液本草》［5］：“附子，入手少陽三焦、命門之劑，浮中沉，無所不至，味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止，非若干姜止而不行也。”故歷有附子無姜不熱之說。該配伍能祛陰寒而止疼痛。內可溫臟腑，外可溫通肢體關節。

2.1.2 附子配白術附子辛而大熱，溫散之力較強，既可溫腎暖脾，又能散寒除濕。白術苦溫燥濕，甘溫益脾，故健脾之力尤佳。脾主運化，喜燥而惡濕，得陽則運。若腎陽不足，脾土也寒，寒從內生，必致里濕不化，水濕內停。二藥合用，以附子補腎助陽，暖其水臟、補火生土；以白術溫脾燥濕，運其土臟。故溫陽散寒、祛濕之力增強，并有脾腎并治之功。此外，附子溫經散寒，白術健脾燥濕，二者合用，還能有祛寒濕、通絡脈止痛之功。

2.1.3 附子配白芍附子辛熱，性剛燥而散行，具有溫陽散寒，回陽救逆之功。白芍苦酸微寒，性柔潤而主靜，養血斂陰而柔肝，和營緩急而止痛。二藥配用，以附子溫腎中真陽，助臟腑氣血之生長；以白芍滋養陰血，以助生陽之源。以附子溫散寒凝，白芍養血和營共散血中寒凝而止痛。《本經》云：“芍藥味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”所以，附子配白芍，既能緩附子辛散之性，又能加強附子散寒除濕止痛的作用。

2.1.4 附子配人參附子辛而大熱，溫補元陽而大扶先天。人參甘溫，大補元氣而固脾胃后天。附子善走行而引人參通行十二經，挽元陽于散失。二藥合用，辛甘助陽。且附子得人參則防燥烈傷陰之弊，人參得附子則補氣而兼溫養之功。而附子湯中，附、參、芍同用，則陽氣得復，陰血得生，營衛和調，經脈通暢而疼痛自愈。

2.2 附子的用法、用量張仲景運用附子，用于回陽救逆選用生附子，如四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通湯加豬膽汁湯；用于鎮痛選用制附子，如附子湯、真武湯。從煎煮方法來看，張仲景用附子都是諸藥同煎，一般生附子用水3升，煮取1到1升2合。制附子用水8升，一般煮取3升，每服1升。這樣用生附子時，其煎煮時間要短。究其原因，采用回陽救逆方法的病情都較急重，而短時間煎煮，可保持附子的峻猛之性以達到急救的目的。現代藥理研究，生附子毒性最大，而強心作用和耐缺氧作用強，該作用與中醫的回陽救逆功效有關，藥性表現為辛、燥、急、毒，故張仲景多用于亡陽之急證是有道理的。且因其毒性大，在治療劑量時出現中毒癥狀甚至死亡。所以，其它療效發揮不佳，現臨床已很少應用。炮附子特別是微波炮附子毒性大減，保證了安全性，具有較緩的強心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力，這就可能與炮附子的溫陽功能有關。炮附子的抗炎鎮痛作用增強，這與張仲景除寒濕止痛重用該品的臨床經驗是相符合的［6］。

用量上看，張仲景用附子，用3枚的有桂枝附子湯及去桂枝加白術湯，用2枚的有附子湯、甘草附子湯。這樣看來，張仲景用于鎮痛多加大附子的用量。另外，從四逆湯下注有：“強人可大附子一枚。”桂枝附子湯下注有“附子3枚恐多也。虛弱家及產婦，宜減之。”因此，張仲景運用附子的多少，關鍵取決于病家體質，正氣的盛衰。

3 風濕為病，宜宣散溫通

《傷寒論》中174條、175條論述了風濕病。從外感病的角度來研究風濕證，其充分體現了“急則治其標，緩則治其本”的原則。風濕病中，其特別突出的一個癥狀就是疼痛。能夠更快緩解疼痛，解除病人的痛苦，是當務之急的事。《內經》中有“痛則不通”，對實證疼痛的病機作出一個簡單概括。在相對較短的時間內出現疼痛，或者疼痛的加劇，理應先考慮驅除外邪。《傷寒論》中風濕3方，雖然病位不同，桂枝附子湯偏于表，去桂加白術湯偏于肌肉，甘草附子湯偏于關節，但都體現了宣散溫通的急救原則。

首先，3方附子用量較大，桂枝附子湯及去桂加白術湯用附子3枚，為《傷寒論》之冠。甘草附子湯附子用量也有兩枚。附子大辛大熱，加大附子量旨在溫經散寒、振陽鎮痛。附子善行，走而不守，通行十二經，其溫通作用可想而知。其次，三方都沒有用芍藥。通過上面分析，我們知道附子配芍藥有很好鎮痛作用。但在這三方中都沒有選用芍藥。原因是芍藥酸寒收斂，在制約附子燥烈之性的同時，也有礙于附子辛散宣通力量的發揮。所以，三方都在不顧一切的宣通。

最后，具體分析三方各自特點。雖然三方，根據病機各有偏重，但都體現了“通”的原則。“通”是指宣散邪氣，疏通經絡。桂枝附子湯從藥味看，與桂枝去芍藥加附子湯相同，其不同之處在于:①本方桂枝用四兩，附子用三枚；彼桂枝只用三兩，附子一枚。②本方以水六升，煮取兩升，分溫三服；彼以水七升，煮取三升，溫服一升。故本方重用桂附，意在宣通陽氣。而方后下注，若服藥后出現“其人如痹”和“如冒狀”反應，“法當加桂二兩”意在加強通陽宣氣。故本方重在治療風濕偏于表，強于祛風。但是此方附子用量大，仲景主張煎后分三次服，并密切觀察服藥后的反應，可見運用附子應該小心謹慎。去桂加白術湯即桂枝附子湯去桂加白術的省稱。《金匱要略》又將其稱為白術附子湯。桂枝雖能溫中健運，但其除濕力不強，正如章虛谷［7］說：“去桂枝則津液不隨辛散而外走，即內歸腸胃而大便自潤。”加白術重在燥濕健脾，與附子同用，則溫陽散寒，除濕行痹的作用更強，即方后所說：“附子、術并走皮內，逐水氣”之意。章虛谷也說：“以術和附子，大補脾陽，以溫肌肉，肌肉溫而濕化矣。”因此，該方重在治療病位偏于肌肉，病因偏于濕。

甘草附子湯，玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白術湯二方合為一方去姜棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重于風（寒)，去桂加白術，偏重于濕(寒)，那么此方則表里之陽共振，風寒濕邪并祛之法也。該方用桂枝附子溫振表里之陽，白術、甘草崇土祛濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遂除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。其附子用量比前兩方少，原因是其病初始，邪在肌表，正氣尚盛，此時重用附子，正氣堪受，既能止痛，又利于病邪速去，桂枝附子湯、白術附子湯即是。但風為陽邪，易耗營陰，濕為陰邪，易傷陽氣，風濕留滯日久，陰陽營氣為之衰，愈衰邪越深，從而構成惡性循環。若不顧其虛，仍用附子重劑攻邪，不僅不利于病邪外達，反犯“虛虛”之戒，欲速則不達。甘草附子湯主治病位偏于關節，病因風寒濕俱盛，并又陽氣虛衰之象。故再用附子3枚，顯屬不妥。

從上面的分析，我們可知該③方均以祛邪為主，重用附子。附子溫陽，重在加強陽氣的升發，其補陽作用不強。大劑量或長期運用，而不配其他補益藥則有耗氣傷津之弊。所以，該③方不宜久用。

通過以上的分析，我們也可以得出《傷寒論》中對于四肢骨節疼痛治療，遵循《內經》“察其所病，以知其應，有余不足，當補則補，當瀉則瀉，毋逆天時，是謂至治”的辨證治療原則。并不單一運用鎮痛的藥物，重在調理經脈氣機的通暢。因此，在治療上，特別強調宣通的作用。外感風寒，用麻黃桂枝祛風散寒，通行絡脈，宣暢氣機。陽虛喜用附子，但量不大，意在溫陽散寒通絡。風濕重用附子，避免運用收澀藥物，根據風寒濕邪的各有偏重，或加強桂枝祛風，或加白術除濕，或減附子量，加人參溫陽益氣，緩急祛邪。

【參考文獻】 ［1］ 魏·吳 普.神農本草經［M］.北京：科學技術文獻出版社，1996. ［2］ 張山雷.張山雷醫集［M］.北京：人民衛生出版社，1995. ［3］ 明·李時珍.本草綱目［M］.重慶：重慶大學出版社，1994. ［4］ 明·倪朱謨.本草匯言［M］.北京：中醫古籍出版社，1997. ［5］ 元·王好古.湯液本草［M］.北京：人民衛生出版社，1956. ［6］ 楊 明，沈映君. 附子生用與炮用的藥理作用比較［J］.中國中藥雜志，2000，25(12)：717. ［7］ 清·章虛谷. 醫門棒喝［M］.北京：中國古籍出版社，1999.