【關(guān)鍵詞】 尿路感染 病原菌 耐藥性分析

尿路感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，而隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，尿路感染病原菌的菌群分布及耐藥情況發(fā)生了改變。為了幫助臨床合理用藥，現(xiàn)對(duì)本院2007年9月至2008年6月的門診和住院尿路感染患者147例的中段尿培養(yǎng)病原菌和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年9月至2008年6月本院門診及住院尿路感染患者清潔中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性者共147例，其中男76例，女71例，年齡1～90歲，平均60.4歲。

1.2 標(biāo)本采集 留取中段晨尿或在體內(nèi)預(yù)留4～6h的尿液標(biāo)本，女性均要求清洗外陰部并消毒尿道口，然后用無(wú)菌方法采集中段尿，或使用導(dǎo)尿方法采集尿液標(biāo)本。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105/ml為陽(yáng)性；革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104/ml為陽(yáng)性；真菌菌落數(shù)≥104/ml為陽(yáng)性。

1.4 培養(yǎng)方法 參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，接種血瓊脂平板做細(xì)菌計(jì)數(shù)，所有菌株采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK32細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用配套的革蘭陰性菌GNS4659藥敏卡、革蘭陽(yáng)性菌采用GPS4665藥敏卡。真菌菌株采用梅里埃公司V1303鑒定系統(tǒng)，藥敏采用梅里埃公司的ATBTMFUNGUS3。支原體培養(yǎng)采用梅里埃公司試劑(Mycoplasma1ST2)。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌A TCC25922、金黃色葡萄球菌A TCC25923、銅綠假單胞菌A TCC27853。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)，采用百分率。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布 147例尿路感染患者的病原菌分析，革蘭陰性桿菌仍然是尿路感染的主要致病菌，共68例（占46.26%），其中大腸埃希菌47例（占31.97%），克雷伯氏菌7例（占4.76%），鮑曼不動(dòng)桿菌4例（占2.72%）；革蘭陽(yáng)性球菌24例（占16.33%），其中腸球菌18例（占12.24%），葡萄球菌6例（占4.08%）；真菌50例（占34.02%）；支原體3例（占2.03%）。二重感染7例(細(xì)菌合并真菌感染1例，細(xì)菌混合感染6例)。詳見(jiàn)表1。表1 尿路感染病原體分布情況

2.2 致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感性與耐藥率 革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美洛培南的敏感性最高（100%），對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉敏感性93.62%，對(duì)呋喃妥因的耐藥性較低，為12.77%。ESBLs確證試驗(yàn)結(jié)果，47株大腸埃希菌中22株ESBLs(占46.81%），ESBLs的菌株對(duì)氨曲南、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉耐藥率100%，對(duì)頭孢他定耐藥率90.1%，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率81.82%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥86.36%；而不產(chǎn)酶菌株對(duì)氨曲南敏感性較高，其耐藥率僅為8%，對(duì)頭孢曲松、頭孢唑啉耐藥率為12%，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥達(dá)56%，對(duì)氨芐西林耐藥仍為100%。其他幾種革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦鈉、亞胺培南的敏感性相對(duì)較高（80%～80.95%），而對(duì)其他喹諾酮類、頭孢曲松敏感性38.10%、23.81%，氨芐西林敏感性為0。革蘭陽(yáng)性球菌中最常見(jiàn)的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性最高（100%），對(duì)利奈唑烷敏感性次之（94.12%），呋喃妥因敏感性為68.75%，對(duì)四環(huán)素敏感性為55.56%，慶大霉素敏感性為40.29%，而對(duì)青霉素G、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥，敏感性均為33.33%；6株葡萄球菌均產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷的敏感性為100%，對(duì)喹諾酮類、慶大霉素、利福平的耐藥性超過(guò)50%。真菌株中以白色念珠菌和熱帶念珠菌最為常見(jiàn)，分別占15.65%和16.33%，其對(duì)5氟脲嘧啶、兩性霉素的敏感性100%，而對(duì)氟康唑耐藥率分別為17.39%和20.83%，對(duì)伊曲康唑的耐藥率最高，分別達(dá)43.4%和29.17。其余幾株真菌對(duì)上述抗真菌藥物均敏感。此外還有3株支原體。

3 討論

本資料結(jié)果顯示，本院該時(shí)期尿路感染最常見(jiàn)的病原體是革蘭陰性菌，且以大腸埃希菌感染為主，占總數(shù)的31.97%，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道基本符合，但本資料中真菌感染率占第二位，占總數(shù)的34.02%，明顯高于其他一般文獻(xiàn)報(bào)道真菌感染率4.7%～17.41%［1，2］。本資料中革蘭陽(yáng)性球菌感染率也較高（占16.33%），以腸球菌為主（占12.24%），與其他國(guó)內(nèi)報(bào)道較一致［2，3］。腸球菌為條件致病菌，由于過(guò)度應(yīng)用廣譜頭孢菌素及喹諾酮類等抗菌藥物，以及免疫抑制劑的應(yīng)用及侵入性治療的增加，腸球菌的感染已成為醫(yī)院尿路感染的主要致病菌之一，在本資料中占第三位(12.24%)。

本資料顯示，大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶(ESBLs)占46.81%，產(chǎn)酶菌株產(chǎn)生了多重耐藥，尤其對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)一線用藥的氨芐西林、喹諾酮類、復(fù)方新諾明以及臨床廣泛應(yīng)用的三代、四代頭孢菌素、氨曲南呈高度耐藥，耐藥率達(dá)81.82%～100%，主要由于ESBLs菌株攜帶ESBLs質(zhì)粒的同時(shí)，可帶有對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等多種耐藥基因，使其具有多種不同的耐藥表型［4］，治療產(chǎn)ESBLs菌引起的感染性疾病應(yīng)首選亞胺培南。對(duì)于ESBLs菌株的出現(xiàn)，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用第三代頭孢菌素或同類間頻繁更換，以減少細(xì)菌對(duì)ESBLs類抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生。而未產(chǎn)酶大腸埃希菌菌株對(duì)氨芐西林、喹諾酮類、復(fù)方新諾明以及臨床廣泛應(yīng)用的三代、四代頭孢耐藥率亦超過(guò)50%，故不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)用藥選擇。尤其是第三、四代頭孢菌素價(jià)格昂貴，僅適用于危重病例，而且大量使用第三代頭孢菌素會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌增多，故應(yīng)限制使用。大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因的敏感性較高（超過(guò)85%），且價(jià)格低、毒性作用小，可作為腎功能正常患者的首選。

本資料中革蘭陽(yáng)性球菌中最主要致病菌的腸球菌對(duì)青霉素G、慶大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率高（超過(guò)50%），對(duì)呋喃妥因耐藥稍低，尚無(wú)耐萬(wàn)古霉素菌株發(fā)現(xiàn)，對(duì)利奈唑烷也呈高度敏感。故在革蘭陽(yáng)性球菌的經(jīng)驗(yàn)用藥選擇上可考慮呋喃妥因和利奈唑烷、萬(wàn)古霉素。利奈唑烷、萬(wàn)古霉素價(jià)格較高，對(duì)細(xì)菌殺傷力強(qiáng)，為避免篩選出更多耐藥菌株，僅在重癥感染時(shí)選用。另外，用藥過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)腎臟功能及藥物用量，按患者腎小球清除率酌情減少。

本資料中支原體感染雖僅占2.03%。支原體培養(yǎng)不同于細(xì)菌，而且臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中常忽略行支原體培養(yǎng)，尤其是針對(duì)臨床癥狀較輕或不明顯患者不予重視，可能影響到感染率。在國(guó)內(nèi)其他關(guān)于尿路感染報(bào)道的文獻(xiàn)中亦少有提及支原體感染。

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