作者：孫志華吳森林孫愛華

【關鍵詞】 ESBLs 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 耐藥性

超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum-β- lactamases，ESBLs)由質粒基因編碼，通過轉導和轉化在細菌間擴散，水解含甲氧亞氨基的β-內酰胺類抗生素，是細菌對青霉素、頭孢菌素及單環類抗生素產生耐藥性的主要原因。ESBLs多由腸桿菌科細菌產生，其中以大腸埃希菌(Escherichia coli)和肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)最為常見[1]。為了解嘉興地區大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的感染率和耐藥率，本次研究對臨床分離的121株大腸埃希菌和101株肺炎克雷伯菌菌株標本中進行了ESBLs檢測，現報道如下。

1資料和方法

1.1材料

1.1.1菌株來源121株大腸埃希菌、101株肺炎克雷伯菌菌株取自2006年1月至2008年6月嘉興地區分離于各種感染性疾病患者送檢的痰液、咽拭子、尿液及靜脈血等標本，并經細菌學鑒定。藥敏試驗質控菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603均由浙江大學醫學院嚴杰教授提供。

1.1.2 細菌鑒定儀及主要藥敏紙片細菌鑒定儀為VITEK-32微生物分析儀(由法國梅里埃公司生產)。氨芐西林/舒巴坦(30μg / 10μg)、阿莫西林/棒酸(30μg /10μg)等藥敏紙片(由英國Oxoid公司生產)，其它藥敏紙片(由杭州天和微生物試劑有限公司生產)。

1.1.3培養基及ESBLs檢測紙片培養基采用M-H瓊脂(由杭州天和微生物有限公司生產)。ESBLs檢測紙片(由杭州天和微生物試劑有限公司生產)。

1.2方法

1.2.1細菌懸液的制備將各菌株接種于M-H瓊脂平板上，37℃培養24 h，用滅菌0.9%氯化鈉溶液收集菌苔，3000 r/min離心30 min，取菌體沉淀用滅菌0.9%氯化鈉溶液重懸，采用麥氏比濁法稀釋至1×107 CFU/ml。

1.2.2ESBLs檢測藥物敏感試驗：采用K-B紙片擴散法。取上述各細菌懸液0.1 ml均勻涂布于直徑9 cm的M-H瓊脂平板上，貼上各藥物紙片，37℃培養24 h后觀察結果。采用美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS 2008版本)的標準判斷藥敏試驗結果[2]。

1.2.3采用雙紙片協同試驗取上述各細菌懸液0.1 ml均勻涂布于直徑9 cm的M-H瓊脂平板上，貼上ESBLs檢測紙片，37℃培養24 h后觀察結果，若于紙片周圍出現串聯的啞鈴狀沉淀環判為ESBLs陽性[3]。

1.2.4統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件。采用χ2檢驗對不同菌種ESBLs陽性率進行比較。設P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1ESBLs檢測陽性率121株大腸埃希菌中，43株產ESBLs，陽性率為35.53%;101株肺炎克雷伯菌中，33株產ESBLs，陽性率為32.67%;兩種細菌ESBLs檢測陽性率比較差異無統計學意義(χ2=3.40， P>0.05)。

2.2藥敏試驗結果產ESBLs及不產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對17種抗生素的藥敏試驗結果見表1。

由表1可見， 對不產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對17種抗生素耐藥率明顯低于產ESBLs菌株(χ2=29.91~106.64， P 均<0.05)。

3討論

目前檢測ESBLs的方法較多，有雙紙片協同試驗(double disk synergy test， DDS)、三維試驗、E-test、Vitek儀器鑒定等。DDS法為法國學者Jarlier等于1988年所建立，具有簡便、廉價等優點，對產ESBLs細菌的檢出率可達98%以上，適合臨床實驗室使用[2～4]。我國幅源遼闊，各地區、各醫院抗菌藥物使用情況差異較大，產ESBLs菌株流行情況、產ESBLs菌株耐藥性差異也較大，并有逐年增加的趨勢[5~7]。本次研究認為浙江嘉興地區大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率分別為35.53%和32.67%，低于金華地區近年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率[8]。

由于存在菌種接種效應，2004年NCCLs明確規定即使產ESBLs菌株體外敏感，也不能用于臨床治療。Paterson等[9]研究產ESBLs菌株感染病例，發現堅持用體外中介的三代頭孢菌素治療的病例，最終臨床治療全部失敗;其他病例采用體外藥敏敏感的三代頭孢菌試驗敏感的三代頭孢菌素治療，治療的失敗率為58%。本次研究表明本地區產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率很高，可能與頭孢菌素目前大量使用及使用不規范有關。建議減少第三代頭孢菌素作為產ESBLs菌株感染治療的一線用藥。

由于所有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌株均對碳青霉烯類抗生素亞胺培南敏感，本地區大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染治療首選亞胺培南。產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對單環類β-內酰胺類的氨曲南均敏感、抑制劑復合抗生素阿莫西林/棒酸以及阿米卡星耐藥率僅為18.60%~27.27%，故在臨床上發現產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染時，可考慮采用這些抗生素作為治療藥物。