論文關鍵詞：乙型肝炎病毒;拉米夫定;耐藥機制；綜合療法；核苷類似物

論文摘要:目的：對拉米夫定治療乙型病毒性肝炎產生耐藥性的機制及臨床對策進行了歸納總結。方法：檢索近年文獻，綜述評價。結果：拉米夫定治療慢性乙型肝炎感染存在廣泛的耐藥變異。結論：目前治療慢性乙型肝炎感染藥物的療效不甚理想，應根據每例患者的具體情況采用多途徑、多靶點的綜合療法治療。

拉米夫定作為抗乙型肝炎病毒(HBV)的一線藥物已廣泛應用于臨床，但隨著臨床的長期應用，HBV變異的問題越來越突出地暴露出來。本文就其作用機制、耐藥變異及臨床對策等方面問題進行闡述。

1 拉米夫定的藥物作用機制

拉米夫定主要通過抑制HBV-DNA多聚酶達到抑制HBV-DNA復制的作用。拉米夫定在細胞內磷酸化成為拉米夫定三磷酸鹽(L-TP)，并以環腺苷磷酸形式通過HBV多聚酶嵌入到病毒DNA中，與胞苷酸競爭性摻入HBV-DNA鏈的合成，導致DNA鏈合成中止。在乙肝病毒的復制過程中，前基因組RNA作為模板逆轉錄全長的HBV-DNA負股，這一步與逆轉錄病毒類似。拉米夫定同時也是逆轉錄酶抑制劑，能有效阻止病毒核酸的合成。在慢性乙型肝炎肝硬化失代償期，拉米夫定抗病毒治療同時，還可以抑制肝纖維化和改善肝功能[1]，多層面改善慢性乙型肝炎患者的肝組織，減少肝硬化和肝癌的發生[2，3]。但是，拉米夫定對細胞核內HBV的cccDNA沒有作用，故難以徹底消除HBV，當停藥后，核內cccDNA又繼續進行復制，因而需長期用藥治療。

2 乙型肝炎病毒對拉米夫定的耐藥機制

2.1 HBV對核苷(酸)類似物耐藥的分子生物學基礎

在人體內HBV的復制很快，每天可產生1012～1013個新的病毒顆粒，在HBV復制周期中涉及逆轉錄環節，而HBV的逆轉錄酶缺乏校正功能，因此，在HBV每一個復制周期中，HBV變異率也較高，每個堿基的錯配概率約10-50，故HBV變異較為常見，變異率比其它DNA病毒大約要高10倍左右。

2.2 HBV 耐藥的類型

2.2.1 基因耐藥(genotypic resistance)，指HBV基因組某些位點發生變異而導致耐藥。這種變異與耐藥性有直接因果關系，通過檢測特異性變異位點的核苷酸序列可推斷HBV耐藥性。

2.2.2 表型耐藥(phenotyaic resistance)，即用體外細胞培養方式，直接測定某種藥物對HBV的抑制作用。通常以抑制病毒復制率達50％以上(IC50)所需的藥物濃度來評估其敏感性。IC50升高<5倍者仍被認為敏感，升高5~10倍為部分耐藥，>10倍為耐藥。

2.2.3 臨床耐藥(clinical resistance)是指臨床出現病毒復制不能被抑制，或HBV復制一度被抑制后又出現HBV-DNA反跳，同時伴有丙氨酸轉氨酶(ALT)升高。如血清HBV-DNA轉陰后出現HBV-DNA反跳。

2.3 HBV耐藥的機制

LMV等核苷(酸)類似物的作用靶點是HBV的帶有逆轉錄酶活性的DNA聚合酶，該酶由P基因編碼，當P基因自然發生變異或在藥物的壓力下發生變異，引起DNA聚合酶空間結構改變時，LMV的抑制作用喪失或減弱，出現病毒耐藥。最常見的HBV耐藥變異發生在其DNA聚合酶的YMDD(酪氨酸-甲硫氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)基序上。Bartho lom ew 等[4]檢測了與拉米夫定長期應用相關的DNA 變異。他們發現了YMDD主型區發生耐藥的點突變通常有兩種形式。一種為第741位鳥嘌呤被胸腺嘧啶取代(G→T)，其編碼的550位的蛋氨酸變為異亮氨酸(YMDD→Y IDD); 另一種為第739位腺嘌呤被鳥嘌呤取代(A →G)， 其編碼的550位的蛋氨酸變為頡氨酸(YMDD→YVDD)。這兩種變異均導致了拉米夫定與多聚酶親和力的下降或消失。YIDD和YVDD變異所誘導的HBV耐藥已得到較多體內外實驗的證實。

3 發生變異后的治療對策

由于停用拉米夫定會造成野毒株再現，有加重甚至使病情惡化的危險，因此繼續應用拉米夫定是比較慎重的行為。我國拉米夫定臨床應用專家指導小組的指導意見為:若AT<2ULN，臨床情況良好，ALT<5ULN，無黃疸，可嚴密監視下繼續用藥;若ALT>5ULN，伴出現TB>85.5mmol/L，A<35.0g/L，PTA<60%，出現明顯失代償的臨床表現，HBV-DNA高于治療前水平，應停止拉米夫定治療。將來，聯合治療可能會成為較為普遍的治療方式，具體來講，對于已經產生拉米夫定耐藥的患者，可加用阿德福韋治療，要比單用阿德福韋好，也可換成恩替卡韋治療，但有產生恩替卡韋耐藥的危險性，也可加用替諾福韋。對于阿德福韋耐藥的患者，可加用拉米夫定治療，此種治療可能優于拉米夫定單用;對于未出現過拉米夫定耐藥者，也可換成恩替卡韋治療。

總之，LAM使不適合IFN2α治療HBV的患者有了第2治療選擇，不良反應輕、治療方便是其優點。但其耐藥性的產生是影響其應用的重要缺陷，如何減少耐藥、避免耐藥是研究重點。而新型的核苷類似物等抗病毒藥物的應用提供了新的可行性治療措施，幾種核苷類藥物或核苷類藥物與其它藥物(如免疫調節劑)的聯合或序貫治療HBV感染，是今后防止耐藥、提高療效的重要研究方向之一。

［1］ 林向飛，林秀英，韓清錫.拉米夫定對慢性乙型肝炎肝硬化患者的療效觀察［J］.中華肝臟病雜志，2002，10(4):304.

［2］ 金榮華，郎振為，姚光弼.慢性乙型肝炎患者拉米夫定治療后肝組織學的改變［J］.中華肝臟病雜志，2003，11(9):555-557.

［3］ 譚小燕，胡世云.拉米夫定抗慢性乙型肝炎后肝纖維化的療效［J］.中華肝臟病雜志，2003，11(12):753.

［4］ Bartho lomew M M ， Jansen R W ， Jeffers L J. Hepatitis infection after ortho top ic liver transp lantation［J］. L ancet， 1997 Jan， 349 (9044):20.