作者：董敏，洪珞珈，謝蕊，趙紅麗，趙薇

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)重組人p53腺病毒注射液(rAdp53)聯(lián)合化療治療化療耐藥的晚期惡性腫瘤患者的近期臨床療效及安全性. 方法: 化療耐藥的晚期惡性腫瘤患者15例，均為rAdp53腺病毒注射液聯(lián)合化療. 治療前后檢測(cè)p53癌基因蛋白陽(yáng)性率、腫瘤標(biāo)記物等，觀察不良反應(yīng). 卡氏評(píng)分評(píng)估體力狀態(tài)的變化，綜合評(píng)估患者的臨床受益. 結(jié)果: 治療后患者的臨床獲益率為73.3%(11/15)， 有效率33.3%(5/15). 不良反應(yīng)多為自限性. p53癌基因蛋白治療前陽(yáng)性率為52.4%，治療后為50.7%，治療前后無(wú)明顯變化. 卡氏評(píng)分平均提高≥10分. 結(jié)論: rAdp53腺病毒聯(lián)合化療可能對(duì)化療耐藥的晚期惡性腫瘤患者有效；患者可耐受該種治療.

【關(guān)鍵詞】 p53腺病毒； 基因療法； 蛋白質(zhì)p53； 癌基因蛋白質(zhì)類

0引言

p53基因被稱為基因衛(wèi)士，已證明它的失活在非小細(xì)胞肺癌、肝癌、卵巢癌等半數(shù)以上的腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［1-3］. p53基因突變影響腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療的敏感，可能與腫瘤的耐藥性密切相關(guān)［4］，因而p53基因?qū)肟赡苁墙鉀Q腫瘤耐藥性的方法之一. 以重組復(fù)制缺陷型腺病毒5型為載體的p53基因臨床治療藥物今又生(gendicine)，是世界上第一個(gè)獲準(zhǔn)上市的腫瘤基因治療藥物. 我們應(yīng)用今又生聯(lián)合化療治療化療耐藥的晚期惡性腫瘤患者，初步評(píng)價(jià)近期臨床療效及安全性.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象200604/200712我科接受基因聯(lián)合化療的患者18（男11，女7）例，平均年齡58. 7(32～81)歲. 入選標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)肝、腎基本正常，卡氏評(píng)分≥60;②病理證實(shí)的晚期惡性腫瘤患者. 手術(shù)后復(fù)發(fā)，化療后多藥耐藥病情進(jìn)展者;③患者了解基因治療的情況，主動(dòng)要求進(jìn)行基因治療，簽署了知情同意書；④患者接受基因治療時(shí)間在4 wk以上，總用量每例不少于4×1012 VP. 對(duì)化療耐藥的晚期惡性腫瘤患者18例. 其中非小細(xì)胞肺癌7例，惡性間皮瘤1例，肝癌4例，直腸癌1例，卵巢癌4例，骨轉(zhuǎn)移瘤1例. 18例均聯(lián)合化療治療，其中2例聯(lián)合化療后血管內(nèi)皮抑制因子序貫治療. 1例非小細(xì)胞肺癌在X線引導(dǎo)下腫瘤局部注射. 今又生由深圳市賽百諾基因技術(shù)有限公司生產(chǎn)，主要成分為一種攜帶p53 cDNA的復(fù)制缺陷型腺病毒( rAdp53).

1.2方法今又生1.0×1012 VP，iv，1次/wk，4 次為1 療程. 腫瘤局部注射2×1012 VP，共2次. 聯(lián)合化療時(shí)間選擇在今又生給藥24～72 h之間. 化療方案與患者曾用過(guò)的方案相同. 觀察指標(biāo)分為實(shí)驗(yàn)室和臨床兩方面. 實(shí)驗(yàn)室一般指標(biāo)含三大常規(guī)、血生化，凝血相，臨床方面觀察患者癥狀和體征［3］ . 治療4 wk后，以CT，MRI或B超檢查評(píng)價(jià)病灶變化. 參照WHO《實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效. 完全緩解(CR) ，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD) ，進(jìn)展(PD). 體力狀態(tài)根據(jù)Karnofsky(KPS)評(píng)分，治療后較治療前增加≥10分者為改善，減少≥10分者為下降. 按WHO常見毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)毒副反應(yīng). 以（CR+PR）率計(jì)算有效率，以（CR+PR+SD）計(jì)算臨床獲益率. 治療前留取外周血采用流氏細(xì)胞儀檢測(cè)p53癌基因蛋白，治療1個(gè)療程后留取外周血檢測(cè)p53癌基因蛋白.

2結(jié)果

因病情進(jìn)展停藥3例，接受1個(gè)療程5例，2個(gè)療程6例，3個(gè)療程2例，4個(gè)療程1例，5個(gè)療程1例；在可評(píng)價(jià)的15例患者中， CR 1例，PR 4例，SD 6例，PD 4例，臨床獲益率73.3%(11/15)， 有效率33.3%(5/15). PR和SD患者表現(xiàn)出精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)、從乏力到自覺體力充沛、疼痛緩解，食欲增加，腹脹減輕，體重增加. 卡氏評(píng)分增加值≥10分.

最常見的不良反應(yīng)為發(fā)熱，其次為畏寒，肌痛等類似上感樣癥狀，發(fā)熱反應(yīng)多數(shù)發(fā)生在第一次注射后8~12 h，少數(shù)在翌日發(fā)熱. 所有注射中Ⅰ度發(fā)熱(<38℃) 5例;Ⅱ度發(fā)熱(38～40℃) 2例;3例發(fā)生Ⅲ度發(fā)熱(>40℃). Ⅰ度發(fā)熱可自退，Ⅱ~Ⅲ度發(fā)熱在使用退熱藥后數(shù)小時(shí)可退，熱退后無(wú)明顯不適. 其他不良反應(yīng)為III～I(xiàn)V 度骨髓抑制1例，骨痛加劇1 例，一過(guò)性低血壓1例. 治療前后肝腎功能、凝血相未見異常. 治療前p53癌基因蛋白陽(yáng)性率52.4%，治療后p53癌基因蛋白陽(yáng)性率為50.7%.

3討論

p53基因參與細(xì)胞周期調(diào)控并有抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)基因和藥物多抗性(MDR)基因表達(dá)的作用，體外和動(dòng)物體內(nèi)研究證實(shí)轉(zhuǎn)導(dǎo)Adp53夠逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的化療耐藥性，并產(chǎn)生協(xié)同的抗腫瘤效應(yīng)［6-7］. 今又生是一種攜帶p53的E1區(qū)缺陷的5型重組腺病毒(Adp53). 今又生抗腫瘤作用機(jī)制是病毒載體攜帶治療基因p53進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用. p53作為轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子調(diào)控核內(nèi)與細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá);啟動(dòng)胞質(zhì)內(nèi)的死亡受體凋亡途徑及線粒體凋亡途徑. 另外今又生還能通過(guò)旁觀者效應(yīng)，抑制腫瘤血管生成，提高化療藥物敏感性等作用來(lái)殺傷腫瘤. 作為今又生載體的增值缺陷型腺病毒，理化性質(zhì)穩(wěn)定、感染效率較高、遺傳毒性較低，臨床應(yīng)用比較安全. 基礎(chǔ)和臨床研究均表明腫瘤細(xì)胞內(nèi)p53基因的狀態(tài)與rAdp53制品誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用無(wú)相關(guān)性. 我們治療前后p53癌基因蛋白未見明顯變化，與此相同. 應(yīng)用今又生后觀察到1例CR患者，該患為卵巢癌術(shù)后，術(shù)后化療5個(gè)療程，頸部彩超可見左頸部直徑3CM淋巴結(jié)，腫瘤標(biāo)記物CA199，CA125較治療前升高，單用今又生3個(gè)療程，CA125較前下降，CA199無(wú)變化，今又生治療2個(gè)療程，聯(lián)合化療2個(gè)周期后，CA125，CA199均正常，頸部彩超未見淋巴結(jié). 2例聯(lián)合化療和血管內(nèi)皮抑制因子序貫治療的患者，1例PR，1例SD，接受今又生1個(gè)療程的患者均為PD，我們推測(cè)：①由于腫瘤細(xì)胞表面介導(dǎo)腺病毒跨膜的受體，如CAR(柯薩奇腺病毒受體)表達(dá)率較低，腺病毒感染腫瘤細(xì)胞效率較低，因而難以表達(dá)p53誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡［5］；②接受今又生治療療程和劑量不足；③接受今又生治療的均為化療耐藥，無(wú)法手術(shù)和放療的，已有復(fù)發(fā)或多臟器轉(zhuǎn)移，一般情況較差的晚期腫瘤患者，因而療效欠佳. 主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、畏寒，具有自限性，不能耐受者給與退熱藥可緩解，骨髓抑制考慮與化療有關(guān)，骨痛加劇者為肺癌骨轉(zhuǎn)移的患者，給與地塞米松5mg肌注后緩解，血壓降低者減慢滴速后緩解.

以病毒為載體的p53基因治療聯(lián)合化療時(shí)恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)目前還沒(méi)有一致的意見. 現(xiàn)已完成的臨床試驗(yàn)中，化療與p53基因治療同日或在基因治療1～3 d前、后進(jìn)行均有報(bào)道. 有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，p53腺病毒在給藥24～72 h之間外源性p53表達(dá)達(dá)到最高峰. 我們?cè)趓Adp53給藥24～72 h之間進(jìn)行，有必要在今后的治療中設(shè)計(jì)不同給藥時(shí)機(jī)，同時(shí)提取病人外周血DNA進(jìn)行更深一步研究. 我們認(rèn)為今又生可能讓多數(shù)的化療耐藥的晚期腫瘤病人獲益，顯示了較好的臨床療效，并且患者能夠耐受，但由于例數(shù)較少，，有必要選擇合適的病例、搜集足夠的樣本并設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)確認(rèn)rAdp53聯(lián)合化療方案的有效性；觀察遠(yuǎn)期安全性.