【摘要】 目的 明確重癥監護病房（ICU）侵襲性真菌感染的細菌病原學、耐藥性及與中醫證型的關系，指導臨床經驗性使用抗菌藥物。方法 對中國中醫科學院廣安門醫院2006-03—2007-02 ICU患者侵襲性感染真菌及其對抗細菌藥物的耐藥性進行回顧性調查。結果 ICU真菌感染主要以念珠菌為主，念珠菌中以白色念珠菌為最多。真菌感染中醫辨證以虛實夾雜證最常見，而又以氣陰兩虛、痰熱互結為最多，實證以痰熱內結為主。結論 依據真菌病原學、抗菌藥物敏感性結果及中醫證型分布，有效選擇中西醫療法，減少新的耐藥株的出現，發揮中醫優勢。

【關鍵詞】 ICU；真菌；中醫證型

Relationship between drug-resistance of fungi in ICU and syndrome differentiation of TCM 【Abstract】 Objective To clarify etiology and drug-resistance of invasive fungus infection and provide and guideline for clinical practice. Methods A retrospective investigation about patients with both fungus infection and antibiotics-tolerance in ICU of Guang An'men Hospital from Mar 2006 to Feb 2007 has been done. Results The main etiology for infection is candida，specially the candida albicans.In TCM syndrome differentiation， fungus infection is corresponding with excessive and deficient mixed pattern， specially the pattern of qi and yin deficiency and phlegm heat retention， while the main excusive syndrome is phlegm heat retention syndrome. Conclusion According to etiology of fungus infection， sensitivity of antibiotics and syndrome differentiation of TCM， treatment with combination of both western and Chinese medicine is applied to avoid the drug-resistance bacteria and demonstrate advantage of TCM. 【Key words】 ICU； Fungus； Syndrome differentiation of TCM

在重癥監護病房(ICU)，由于抗生素、激素和免疫抑制劑的大量應用以及人口老年化等原因導致免疫系統功能低下者增多，機會真菌感染也隨之增加。另一方面，中國中醫科學院廣安門醫院ICU病房唑類藥物尤其是氟康唑因其良好的生物利用度和安全性被廣泛應用，但由于它是一種抑制真菌藥物而非殺真菌藥物，所以長療程、大劑量、反復使用導致了耐藥性的發生。雖然發現和發展新的抗真菌藥物研究項目進行的非常活躍，但是在世界范圍內，機會真菌感染如曲霉菌、念珠菌(白色念珠菌等) 和新型隱球菌的發病率仍在不斷增加。了解本地區臨床分離真菌的藥敏譜和耐藥機制，可為臨床合理用藥和醫院感染控制提供信息。故在中國中醫科學院廣安門醫院ICU病房全體成員的努力下，對2006-03—2007-02 ICU送檢標本中分離真菌的鑒定和藥敏結果以及與中醫證型的關系進行分析。現將所分離的臨床菌株進行統計、分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 ICU收治患者基本情況 ICU共收治患者234例，平均年齡71.16歲，其中急診收入86例，由其它科室轉入148例；結局為死亡67例，轉至他科151例，出院（含自動出院、痊愈）16例，總死亡率28.63％。其中，真菌共218份培養結果（包括痰、尿、糞、各種分泌物、胃內容物等），占陽性感染者23.57%，僅次于銅綠假單胞菌感染418份，高于金黃色葡萄球菌的203份，列第2位。

1.2 真菌感染率和感染死亡率 38例患者真菌標本培養234例，真菌感染發生率為16.24％，低于美國的28％［1］。感染患者中出院3例，轉至他科20例，死亡15例。真菌感染患者死亡率39.5%，高于ICU患者總死亡率28.63％，重癥患者感染真菌是ICU患者死亡的主要原因之一。

1.3 真菌感染患者的基本情況 真菌感染的38例患者，平均年齡73.6歲；女14例，男24例；218份培養結果中包括呼吸道83份，泌尿道121份，消化道4份，血2份，胸腔引流液6份，其它標本2份。

1.4 真菌分布情況 共檢測出白色念珠菌88株，熱帶念珠菌66株，其它念珠菌36株，光滑念珠菌28株。

2 真菌感染的具體情況

2.1 真菌耐藥情況 見表1。

表1 真菌耐藥情況（略）

2.2 真菌感染中醫證型情況 真菌感染與中醫證型的關系，總體來說以虛實夾雜證最常見，占66.06%，而又以氣陰兩虛（氣虛占25.75%，陰虛占20.33%）、痰熱互結（痰證占20.87%，熱證占18.43%）為最多，實證以痰熱內結（熱證占30.07%，痰證占35.66%）為主，虛證中各種分證型差別不大，氣虛占31.58%，血虛占21.05%，陰虛占26.32，陽虛占21.05%。由于此次統計的標本絕大多數為痰液，且原發病多為重癥肺炎或慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染，再者，患者病程長，痰濁化熱明顯；患者病情危重，正氣受損也相當常見，因此氣陰兩虛、痰熱阻肺為基本證型。

3 討論 根據以上結果發現：①真菌感染的38例患者，平均年齡73.6歲，患者年齡較大，且全部患者均使用高級、廣譜抗生素，部分患者使用糖皮質激素，導致免疫能力低下。②真菌對藥物尤其是5-氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、兩性霉素B敏感性較高，耐藥真菌發生率較低。③真菌感染主要為念珠菌感染，念珠菌臨床特點為：口腔有白色假膜，陰道口有灰白色薄膜，消化道亦有白色假膜；全身多發的水瘡、膿瘡、糜爛滲出等，病變涉及肺系、消化系、泌尿系，晚期多個內臟器官感染癥狀。④患者以本虛標實為主，證型包括單純實證、單純虛證、虛實夾雜證，其中以虛實夾雜證為最多，所有患者以氣陰兩虛、痰熱內結為主。 在治療上，西醫方面，應盡量使用敏感性較高的5-氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、兩性霉素B等，根據各抗生素的敏感性選擇用藥。 中醫方面并沒有統一的治療指南，臨床相關報道較少，主要依靠經驗性對證治療。患者免疫力低下，中醫予以生黃芪、冬蟲夏草、絞股藍、白芍藥等提高免疫力的中藥，方用補中益氣湯、十全大補湯等。真菌感染臨床癥狀以上、中、下三焦出現白色假膜（虛證），全身多發的水瘡、膿瘡、糜爛滲出（實證）等，故筆者認為中醫辨證主以肺虛、脾虛、腎虛兼有濕邪、熱邪。根據病情轉變，在治療上：①潤肺益胃法，藥用沙參麥冬湯、百合知母湯等；②培土生金法，藥用六君子湯等；③養陰透邪法，藥用鱉甲煎丸、青蒿鱉甲湯等；④清化痰熱法，方用小陷胸湯、三子養親湯等；⑤清金滋水法，藥用沙參麥冬湯等；⑥清利濕熱法，方用豬苓湯、茯苓湯、千金葦莖湯等；⑦氣陰雙補法，方用生脈飲、炙甘草湯等；⑧陰陽雙補法，方用參附湯、生脈飲等。另外，實驗證明，黃連、黃柏、大黃、大蒜等藥能有效抑制真菌孢子和菌絲的生長，各種證型均可用之［2］。 筆者認為，真菌感染臨床癥狀為上、中、下三焦出現白色假膜，與中醫學“伏邪”之間有很大的相似性，用中藥溫化外寒、宣散伏邪的方法，解決真菌感染、耐藥問題。治療“伏邪”，不可一味過用苦寒藥，徒傷脾胃，療效不佳。而西藥抗生素亦為苦寒之品，更應謹慎地選擇使用。故可用梔子大黃湯加減，方中淡豆豉、草果溫化外寒；炒梔子、焦大黃入血分，直達三焦伏熱之處所，宣散伏邪；加黃芩、柴胡和解少陽表里，清透郁熱。