【摘要】 了解慢性鼻竇炎耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus， MRS)的感染情況及耐藥特點，為臨床合理選用抗菌藥物、有效控制MRS的感染提供依據。方法：采用苯唑青霉素紙片法和瓊脂篩選法，對臨床分離的葡萄球菌行MRS檢測，并測定了它們對20種常用抗生素的耐藥譜和β內酰胺酶。結果：72株金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林株占37.6%，其中產β內酰胺酶菌株占77.8%。凝固酶陰性的葡萄球菌(CoN葡菌)中，耐甲氧西林株占38.3%，其中產β內酰胺酶菌株占72.7%。MRS菌株耐藥程度明顯高于甲氧西林敏感葡萄球菌（P<0.05）。金黃色葡萄球菌耐甲氧西林株和凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林株多重耐藥數分別為6 17種和5 15種。結論：萬古霉素、利福平、丁胺卡那對MRS顯示了較強的抗菌活性。萬古霉素是治療感染的首選藥物，MRS的多重耐藥性應引起廣泛關注，需加強抗生素使用的管理和MRS對抗生素耐藥性的監測。

【關鍵詞】 鼻竇炎 甲氧西林耐藥 葡萄球菌屬 抗生素類

To investigate the infective rate of methicillinresistant staphylococcus(MRS) and its resistance characteristics so as to provide a basis for the clinically rational use of antimicrobial agents and an effective control of MRS infections. Methods:Strains of staphylococcus from clinical samples were determined by a disc agar diffusion method and MRS agar plate screening. At the same time their resistance to 20 different antimicrobial agents and the presence of βlactamase in the strains were determined. Results： Twentyseven strains of MRSA and thirtythree strains of MRSCoN were identified. The proportion of MRSA and MRSCoN was 37.6% and 38.3%， respectively. The incidence of MRSA and MRSCoN producing βlactamase was 77.8% and 72.7% ，respectively. The resistance rate showed a significant difference between the MRS and the MSS(P<0.05).The multiresistance ranged from 6 to 17 and 5 to 15 antibiotics in MRSA and MRSCoN. Conclusions: Vancomycin， Rifampin and Amikacin have effective antibacterial activity against MRS. Vancomycin is the first choice for MRS infections. Wide attention should be paid to the multiresistance of MRS， and the use of antibiotics should be better managed and the resistance of MRS to antibiotics should be further monitored.

［KEY WORDS］ Chronic nasosinusitis; Methicillin resistance;Staphylococcus;Antibiotics鼻竇炎是常見病、多發病，臨床上有急性、亞急性、慢性、急性復發性、慢性急性發作性等類型，各型發病機制并非完全相同，尤其是對于慢性鼻竇炎。

耐甲氧西林葡萄球菌(methicillinresistant staph ylococcus， MRS)引起的感染已遍及世界各國，成為目前醫院感染的重要致病菌。MRS不僅對β內酰胺類抗生素表現出耐藥性，而且對目前臨床應用的絕大多數抗生素均耐藥，其感染多發生于免疫力低下患者，難以治療。雖然MRS呈世界性分布，但不同地區MRS的分離率不同，且其耐藥譜也相差甚遠。我們對從慢性鼻竇炎患者身上分離的葡萄球菌進行了MRS檢測，同時測定了其對20種抗生素的耐藥譜，以期為本地區臨床合理選用抗菌藥物制定正確的治療方案。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株 2004年5月至2006年11月從我院確診為慢性鼻竇炎行鼻內鏡手術的患者分離出金黃色葡萄球菌(SA)共72株，凝固酶陰性的葡萄球菌(CoN葡菌)86株，按常規方法重新鑒定。質控菌為金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.1.2 MH瓊脂、耐甲氧西林測定瓊脂、20種抗生素紙片購自杭州天和微生物制品有限公司，1?μg／片苯唑西林藥敏紙片購自美國Oxoid公司，苯唑西林標準品購自美國Oxoid公司。

1.2 方法

1.2.1 金黃色葡萄球菌耐甲氧西林株(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林株(MRSCoN)的鑒定 (1)普通M—H平板紙片擴散法： 配制0．5麥氏單位菌液接種于普通M—H平板，貼1?μg／片苯唑西林藥敏紙片，35?℃。24?h觀察結果(CoN孵育48?h)，金黃色葡萄球菌抑菌圈≥13為敏感，11 12為中介，≤10為耐藥，即MRS，凝固酶陰性葡萄球菌≥18為敏感，≤17為耐藥(48?h觀察結果)；(2)瓊脂篩選法：在含4%NaCI，6?μg／ml苯唑西林M—H平板中點種0．5麥氏單位菌液，35?℃，24?h(CoN 48?h)孵育，只要有一個菌落生長即判斷為MRS，不生長的為甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)。

1.2.2 藥物敏感試驗 采用KB紙片擴散法。試驗嚴格按照NCCLS法進行。

1.2.3 β內酰胺酶測定 采用VITEKAMS檢測儀檢測。

1.3 統計學處理 用Fisher確切概率法直接計算P值。

2 結 果

2.1 MRS檢出率 從臨床分離的72株SA中檢出MRSA 27株，檢出率為37.6%；86株CoN葡菌中檢出MRSCoN 33株，占38.3%。紙片法與瓊脂篩選法結果相同。

2.2 MRS和MSS對20種抗生素藥敏試驗結果 見表1。 表 1 MRS和MSS對20種抗生素的耐藥率比較由表1可見，27株MRSA、33株MRSCoN對青霉素G、氨芐青霉素均耐藥，但皆對萬古霉素敏感。除頭孢哌酮外，MRSA對其他頭孢菌素的耐藥率均在37.0%以上，對強力霉素、鏈霉素、慶大霉素、氧氟沙星和環丙沙星耐藥率均在55.6%以上，而對丁胺卡那霉素、利福平的耐藥率較低，分別為7.4%和25.9%。除氨芐青霉素、青霉素G、復方新諾明、丁胺卡那及萬古霉素外，對其他15種抗生素的耐藥率MRSA菌株明顯高于MSSA菌株，差異有統計學意義(P＜0.05)。MRSCoN對氧氟沙星 、復方新諾明、鏈霉素、氯霉素、紅霉素、慶大霉素的耐藥率高于45.5%，對其他抗生素的耐藥率低于45%。除丁胺卡那、頭孢拉啶、復方新諾明、利福平及萬古霉素外，對其他15種抗生素的耐藥率MRSCoN菌株明顯高于MSSCoN菌株(P＜0.05)。

2.3 產生β內酰胺酶產酶率 SA菌株產酶率為54.2%(39/72)，MRSA、MSSA分別為77.8%(21/27)和48.9%(22/45)，兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。CoN葡菌菌株的產酶率為47.7%(41/86)，MRSCoN、MSSCoN分別為72.7%(24/33)和34.0%(18/53)，兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

MRS耐藥機制之一是由質粒介導產生大量β內酰胺酶的獲得性耐藥，我們檢測MRSA和MRSCoN中產β內酰胺酶菌株明顯高于MSSA和MSSCoN，支持了上述結論。另外，該質粒上常常載有編碼多種耐藥因子的轉座子，這也是MRS表現為多重耐藥性的原因之一。體內細菌可以產生多種滅活酶(其中以β內酰胺酶最重要)，在抗菌藥物到達作用靶位之前將其滅活分解，從而導致治療的失敗，這是細菌對抗菌藥物產生耐藥的主要機制。我們的藥敏試驗顯示，β內酰胺酶的檢出率高，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌比較突出［1］。藥敏結果顯示，MRS對萬古霉素敏感率為100%。有學者［2，3］認為，有效控制MRS感染的最好的藥物是萬古霉素。值得注意的是，盡管目前未見對萬古霉素耐藥MRSA的報道，但國內外已有報道在凝固酶陰性葡萄球菌中發現了萬古霉素耐藥菌［4，5］。另外，丁胺卡那和利福平對MRS具有較高的抗菌活性，可以用于治療慢性鼻竇炎MRS感染。MRS對青霉素類全部耐藥，頭孢菌素類即使對MRSCoN菌株有一定的抑菌作用，但由于體內治療往往失敗，不推薦用于治療MRS感染。早期報道氟喹諾酮類抗菌藥對MRSA有良好的抗菌作用，然而廣泛應用后，其耐藥性增長迅速，我們的研究也反映MRS對氟喹諾酮類藥物具有明顯的耐藥性，基于耐藥菌株不斷增加，臨床需慎重選用氟喹諾酮類抗菌藥，除非有藥敏資料為依據，否則氟喹諾酮類不宜作為治療MRS尤其是MRSA感染的一線藥物。氯霉素、紅霉素、慶大霉素和復方新諾明對MRS作用較弱，臨床不宜選用。資料同時顯示，MRSA與MSSA，MRSCoN與MSSCoN相比，對15種不同抗生素的耐藥率差異均有統計學意義(P＜0.05)。值得注意的是，27株MRSA中有16株對20種實驗抗生素耐藥數都高于10種，甚至有一株高達17種，而MSSA耐藥數在1 9種之間。MRSCoN(1 15種)耐藥數亦明顯高于MSSCoN(1 8種)，表明MRS的耐藥程度比MSS嚴重得多，這種多重耐藥性給臨床治療帶來了困難。由于MRS與MSS株對常用抗生素有不同的耐藥譜，因此實驗室應將其分別報告，以幫助臨床正確選藥。MRS 的耐藥性主要是由于染色體介導產生特異性低親和力的青霉素結合蛋白PBP2a所致，meca基因是PBP2a的編碼基因，是MRS的主要耐藥因子［6］。檢出MRS株后，根據NCCLS指南提示，凡MRS菌株應報告對所有β內酰胺類藥物(包括青霉素類、頭孢類，含酶抑制劑的復方制劑、碳青酶烯類、單環β內酰胺類)耐藥，而不考慮體外的敏感性。所以開展MRS菌株的檢測和報告，對臨床正確選擇抗生素有重要意義［7］。尤其是對于慢性鼻竇炎患者，如何有效地控制金黃色葡萄球菌產酶株感染，應對它的耐藥性的發生和發展認真研究。