【關鍵詞】 幽門螺桿菌；兒童；治療

幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori，H.pylori）是全球最常見的病原體之一，是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要病因，并與某些胃癌和胃粘膜相關淋巴樣組織（MucosaAssociated Lymphoid Tissue，MALT）淋巴瘤密切相關；對H.pylori的根除能有效地控制消化性潰瘍的發生和再發［1］，使MALT淋巴瘤自行消退［2］。兒童是對H.pylori易感的高危人群，成人期H.pylori的感染大多來源于兒童時期的感染；兒童H.pylori不僅導致慢性胃炎和消化性潰瘍，而且導致鐵缺乏甚至缺鐵性貧血［3］和生長發育遲緩等。有學者認為在兒童期對該菌的根除可能有助于降低成年期消化性潰瘍的發生，可能阻斷或延緩胃粘膜萎縮和腸化的發展從而降低胃腺癌、胃MALT淋巴瘤的發病率。隨著抗生素的廣泛應用和根治H.pylori的普遍開展，H.pylori對抗生素耐藥率在逐年上升，耐藥菌株的出現是臨床H.pylori根除失敗的主要原因。有研究表明，H.pylori耐藥株的出現與人群中抗生素的應用密切相關［4，5］；而浙江大學醫學院附屬兒童醫院實驗室研究表明，誘導H.pylori耐藥的難易程度與人群中的抗生素耐藥狀況有良好的一致性——這對幽門螺桿菌的根除治療提出更高的要求與規范，并為根除治療中選擇抗生素提供了可靠的依據。

1 合并H.pylori感染的診斷標準 針對合并H.pylori感染，中華醫學會兒科學分會感染消化學組、中華兒科雜志編輯委員會推薦如下診斷標準：（1）細菌培養陽性；（2）組織切片染色見到大量典型細菌；（3）組織切片見到少量細菌及快速尿素酶試驗（RUT）、l3C尿素呼氣試驗（13CUBT）、血清學H.pylori抗體（HpIgG）、H.pylori核酸，其任意兩項陽性。其中，細菌培養及組織學檢查均作為診斷H.pylori感染的金標準。 值得一提的是，以上診斷標準的可靠性各自均存在諸多影響因素［6］。H.pylori的分離與復蘇，除了培養的氣體和溫濕度環境、選擇性培養基等影響因素，標本取樣前用藥及標本轉運和處理方式均可直接影響培養的陽性率。組織學檢查可靠性則依賴活檢部位、標本大小、數量及病理改變，甚至染色方法、染色處埋及細菌觀察技術均直接影響其陽性率；新方法Genta染色和ElZimaity染色能同時觀察細菌、胃炎的組織學特征及腸化等病理改變，有助于提高H.pylori診斷的準確性。RUT和13CUBT則受檢查前用藥的顯著影響，如抗生素、胃酸抑制劑、鉍劑的使用等均可造成假陽性結果。而血清學試驗準確性則與受試者年齡、種族、人群H.pylori感染率和受試者基礎疾病密切相關；并且即使H.pylori成功根除，血清H.pyloriIgG滴度在12～21月內降低僅20%，敏感性為93%，因此若需在6月內獲得結果，傳統的血清學試驗毫無意義。

2 兒童感染H.pylori的耐藥狀況 無論消化性潰瘍還是慢性胃炎，合并H.pylori感染者應予以根除H.pylori治療；而H.pylori耐藥株的出現，是根除失敗的主要原因。對抗生素耐藥菌株的研究和耐藥性的監測，不僅可以了解H.pylori耐藥狀況，而且可以指導臨床用藥，克服耐藥菌株的產生，提高根治率。

胃酸抑制劑（或鉍劑）聯合抗生素應用是治療H.pylori感染的有效方案，在兒童，常用的抗生素是克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。H.pylori對上述抗生素耐藥狀況與其在人群中的使用情況密切相關。浙江大學醫學院附屬兒童醫院在2002年10月～2003年11月的研究中發現［7］：（1）兒童感染H.pylori的MIC值為克拉霉素<0.125～64 mg/L，阿莫西林<0.125～64 mg/L，甲硝唑<0.125～128 mg/L；MIC50（半數抑菌濃度）和MlC90（90%抑菌濃度）分布為克拉霉素的MIC50<0.125 mg/L、MlC90為8 mg/L；阿莫西林的MIC50<0.125 mg/L，MIC90為0.5 mg/L；甲硝唑的MIC50為0.5 mg/L，MIC90為128 mg/L。（2）克拉霉素耐藥率為18%（8/44），阿莫西林耐藥率為9%（4/44），甲硝唑耐藥率為31.82%（14/44）；同時對克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑耐藥的三重耐藥菌株有3株，占6.8%（3/44）。 2004年12月～2005年7月的進一步（即將發表）研究發現：（1）從誘導周期、可誘導倍數及體外誘導獲得性耐藥的穩定性方面來看，兒童感染H.pylori經體外誘導很容易獲得對甲硝唑耐藥，可以獲得對克拉霉素耐藥，但很難獲得對阿莫西林耐藥；（2）體外誘導獲得耐藥難易程度及兒童感染H.pylori耐藥狀況的一致性表明，H.pylori對抗生素耐藥主要為獲得性耐藥。

3 兒童感染H.pylori根除治療及相關問題 兒童感染H.pylori難以自行清除，目前治療其感染的手段仍為藥物根除；單用一種藥物不能取得較高的根治率，常需聯合用藥以達根治目的。H2受體阻滯劑（H2RA）和質子泵抑制劑（PPI）與抗生素合用可提高抗生素活性，聯合使用為根除H.pylori感染主要的治療方案。兒童中常用抗生素為阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素。2003年美國的一個隨機雙盲研究表明［8］，質子泵抑制劑+克拉霉素+甲硝唑（PCM）方案不論在甲硝唑耐藥株（MTZR株）存在與否的情況下均顯示出良好的H.pylori根除率（甚至在MTZR株存在時亦達到73%），并有優于質子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林（PCA）方案的趨勢；2001年日本兒童的H.pylori根除失敗后的二線治療中質子泵抑制劑+阿莫西林+甲硝唑（PAM）方案的根除率亦達到86%［9］。在兒童和成人的研究中均顯示克拉霉素耐藥株（CLMR）的出現是根除治療失敗的主要原因，而MTZR并非根除治療的障礙［8，9］。