【關鍵詞】 革蘭陰性桿菌

【摘要】 目的 調查比較2001年、2004年兩年中我院住重癥監護病房患者病原菌及細菌耐藥性的變化，探討對耐藥菌感染的治療策略。方法 采用K-B法測定住院患者臨床分離株的藥物敏感性。結果 2005年住重癥監護病房患者最常見臨床分離菌株為克雷伯菌（37.9%）、大腸埃希菌（25%）、銅綠假單胞菌（17%）、不動桿菌屬（8.4%），其中產生ESBLS菌株由10%上升至22%。革蘭陰性桿菌感染在數量上仍占優勢。亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮――舒巴坦和阿米卡星對革蘭陰性桿菌抗菌活性較好。銅綠假單胞菌對亞胺培南、舒普深的耐藥率略有下降，但對其他抗生素的耐藥率均超過了42%。克雷伯菌對舒普深、亞胺培南仍保持著高度的敏感性，產ESBLS菌株對喹諾酮類的耐藥率為62%以上。大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林――他唑巴坦保持高度敏感，產ESBLS菌株對喹諾酮類抗生素幾乎全部耐藥。占第4位的以不動桿菌屬為主的其他非發酵菌比2001年菌株的分離數量有所下降（由27.3%降至8.4%）但其對各類抗生素的耐藥率卻有所上升。結論 由于廣譜抗生素的廣泛使用，革蘭陰性桿菌的耐藥率發生了顯著的變化。臨床醫師應關注細菌耐藥性變化，合理使用抗生素。

【關鍵詞】 革蘭陰性桿菌；耐藥率；抗菌藥物 隨著抗菌藥物在治療感染性疾病方面取得的長足發展，大量廣泛的使用抗菌藥物造成臨床抗生素選擇壓力相關的細菌耐藥問題也就日益突出。筆者通過對我院2001年、2004年兩年入住重癥監護病房患者中分離的病原菌藥物敏感狀況進行調查、比較分析，了解感染菌的發展趨勢及耐藥率變化，為臨床醫師合理使用抗菌藥物提供參考意見。

1 材料與方法

1.1 菌種來源與鑒定

收集2001年1～12月、2004年1～12月黑龍江省醫院（床位數1160張）細菌室住院重癥監護患者送檢標本（血液、痰液、尿液、膿液、灌洗液、各部位引流液等），按常規方法進行細菌分離、鑒定（除同一病例相同部位分離的重復菌株）。

1.2 抗菌藥物紙片

氨芐西林、阿莫西林―棒酸、哌拉西林―他唑巴坦、舒普深、亞胺培南、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星等紙片均購自黑龍江省檢驗質控中心。

1.3 藥物敏感試驗

采用K-B法（紙片擴散法），以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853作為質控菌，按美國國家臨床實驗室標準委員會（NCCLS）2001年標準判讀結果。MH培養基購自黑龍江省檢驗質控中心。數據統計分析采用WHONET 5軟件。

2 結果

2001年收集分離到的677株革蘭陰性桿菌對25種抗菌藥物的耐藥率見表1。2004年收集分離到的1422株革蘭陰性桿菌對15種抗菌藥物的耐藥率見表2。表1 2001年ICU年度革蘭陰性桿菌耐藥率統計（略）注：R=耐藥；空白區表示此藥對該菌不能做臨床治療用或臨床及實驗室資料不足表2 2004年ICU年度革蘭陰性桿菌耐藥率情況統計結果 （略）注：R=耐藥；I=中介度；空白區表示此藥對該菌不能做臨床治療用或臨床及實驗室資料不足

3 討論

醫院內入住重癥監護病房的患者多數合并有嚴重感染，尤其患有基礎疾病、免疫功能低下等原因使這部分病人成為醫院內感染的高危人群，臨床各科在治療重癥監護病人的感染疾病時，均廣泛地、大量地、有時可能是反復地應用抗菌藥物，從這些患者感染灶分離到的致病菌常對目前臨床上使用的多種抗菌藥物耐藥，特別是大量使用三代頭孢菌素為代表的抗菌藥物進行治療和預防用藥。使超廣譜β內酰胺類抗生素耐藥菌株大量產生和播散。本組2001年分離到的產ESBLS菌株占10%，2004年則發展到22%，發展速度較快［1］。

2001年分離到的革蘭陰性桿菌數量按順序為不動桿菌屬（27.3%）、大腸埃希菌（22.5%）、克雷伯菌（20.9%）、銅綠假單胞菌（10.3%）。到2004年的數量順序為克雷伯菌（37.9%）、大腸埃希菌（25%）、銅綠假單胞菌（17%）、不動桿菌屬（8.4%）。2004年共分離出克雷伯菌株540株，其中142株產ESBLS，為總數的26.2%，分離到的大腸埃希菌株365株，其中172株為產ESBLS，為總數的48.3%。廣泛的抗菌藥物應用在臨床造成選擇性壓力，是臨床分離菌株產生耐藥的重要原因。近兩年來，應用亞胺培南采取了謹慎的態度，使銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率由33%下降到23%，但對頭孢他啶的耐藥率從30%上升至42%。克雷伯菌屬、大腸埃希菌特別是產ESBLS菌株對喹諾酮類耐藥嚴重，對亞胺培南、舒普深、哌拉西林―他唑巴坦保持著一定的敏感性，有研究表明，對喹諾酮類耐藥的細菌常伴有對其他抗生素的耐藥，從而增加臨床治療的難度，在我國喹諾酮類藥物廣泛應用于畜牧業和醫療等領域，近年來國內報道的耐藥率遠高于國外水平［2］。

近年來，頭孢噻肟在臨床各科室用量較大，臨床分離株對頭孢噻肟的耐藥率增長快，產生超廣譜β內酰胺酶（ESBLS）的菌株逐年上升，尤以CTX-M型ESBLS為顯著，后者主要水解頭孢噻肟，本組資料亦是如此［3］。

本項研究結果表明，重癥監護患者革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥性已達相當嚴重的程度，尤其對三代頭孢菌素的耐藥十分突出。臨床醫師應密切關注細菌耐藥監測，提高標本送檢率，據此指導臨床合理使用抗生素，將ICU病房感染發生率和細菌耐藥率作為整體質量管理考核的一個重要指標，以求有效控制耐藥菌的增長，準確發揮抗菌藥物的作用［4，5］。

【參考文獻】

1 陳民鈞，王輝.中國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥性連續7年監測研究.中華醫學雜志，2003，83:375-381.

2 汪復，朱德妹，吳堤，等.革蘭陰性桿菌耐藥性變遷.中國抗感染化療雜志，2003，3:65-70.

3 李家泰，李耘，王進.我國醫院和社區蕕生感染革蘭陰性桿菌耐藥性監測研究.中華醫學雜志，2003，83:1035-1045.

4 Stefanis， Agodi A. Molecular epidemiology of antibiotic resistance. Int J Antmicrobial A gents，2000，13:143-153.

5 Brisses， Milatovic D， FluitAC， et al. Epidemiology of quinolone resistance of klebsiella pneumoniae and klebsiella oxytoca in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2000，19:64-68.