作者：龔益，殷少軍楊虹，傅佩芳，顏正茂，張國良，彭愛梅，梅愛紅，談敏

【關(guān)鍵詞】 ，，支氣管擴(kuò)張；細(xì)菌培養(yǎng)；藥物敏感試驗(yàn)

［摘要］ 目的 分析支氣管擴(kuò)張病人病原菌的分布及耐藥情況。 方法 對我院2004～2006年住院的88例支氣管擴(kuò)張病人進(jìn)行痰一般致病菌培養(yǎng)及藥物敏感分析 結(jié)果 88例患者病原菌檢出陽性45例(51.1%)，共分離出細(xì)菌46株，銅綠假單胞菌32株(69.6%)，鮑曼不動桿菌8株(17.4%)，肺炎克雷伯桿菌4株(8.7%)，斯氏假單胞菌1株(2.2%)，白色念珠菌1株(2.2%)。結(jié)論 支氣管擴(kuò)張患者病原菌銅綠假單胞菌排在首位，提示合理選用抗菌藥物對減少耐藥菌的產(chǎn)生有重要作用。

［關(guān)鍵詞］ 支氣管擴(kuò)張；細(xì)菌培養(yǎng)；藥物敏感試驗(yàn)

Analysis of bacterial distribution and drug resistance of the patients with bronchiectasis

［Abstract］ Objective To analyse the bacterial distribution and drug resistance of the patients with bronchiectasis.Methods 88 bronchiectasis patients which were hospitalized in 2004～2006 year carried on the analysis of sputum bacterial cultivation and drug sensitive experiment. Results The sputum bacterial cultivation positive 45 cases among the 88 bronchiectasis patients (51.1%)，altogether separates bacterium 46 strains，pseudomonas aeruginosa 32 (69.6%)，baumanii 8 (17.4%)，klebsiella pneumoniae 4 (8.7%)，pseudomonas stanieri 1 (2.2%)，Candida albicans 1 (2.2%).Conclusion The results suggest that pseudomonas aeruginosa arranged at the first place in the patients with bronchiectasis.It is important effects for reasonably use the antibiotics to reduce drug resistance.

［Key words］ bronchiectasis；bacilliculture；drug sensitive experiment

支氣管擴(kuò)張癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，它屬于支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病，常繼發(fā)細(xì)菌感染。近年來由于抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致病原菌種類的變遷和耐藥性的增加為抗菌藥物的選擇造成了很多局限，鑒于此，我們針對2004年1月～2006年7月收治的支氣管擴(kuò)張病人痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行病原菌和藥敏情況分析，為合理選擇抗菌藥物提供臨床依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年1月～2006年7月的住院病人88例，其中女42例，年齡25～86歲，平均64歲；男46例，年齡30～91歲，平均69歲。88例病例均經(jīng)過高分辨率CT(HRCT)明確診斷。其中臨床表現(xiàn)為咯血25例；反復(fù)痰量增加64例；有45例合并有慢性阻塞性肺疾病；23例曾患肺結(jié)核后出現(xiàn)咯血、反復(fù)膿痰等表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 患者采用自然咳痰法，入院后第一天晨起清水漱口后囑病人深咳出呼吸道分泌物，標(biāo)本置于滅菌的玻璃容器中，立即送檢。培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查，并在低倍鏡下觀察，每視野白細(xì)胞數(shù)>25個(gè)，上皮細(xì)胞<10個(gè)，保證培養(yǎng)的為合格痰標(biāo)本。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 將處理后的痰標(biāo)本接種于麥康凱瓊脂(上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司)；血平板哥倫比亞瓊脂(bioMecieux公司)；選擇性巧克力培養(yǎng)基(bioMecieux公司)；念珠菌平板(法國科瑪嘉公司)培養(yǎng)，置于35 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h后，優(yōu)勢菌進(jìn)行分離純化鑒定。

1.2.3 菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn) 菌種鑒定采用MICROSCAN半自動細(xì)菌鑒定儀和藥敏測定系統(tǒng)鑒定并判讀結(jié)果。藥物敏感試驗(yàn)采用MIC法。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)菌株的確證試驗(yàn)采用雙紙片法，抗菌藥紙片為頭孢噻肟/克拉維酸(30/10 μg)和頭孢他啶/克拉維酸(30/10 μg)。標(biāo)準(zhǔn)菌株：銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)，購于上海臨床檢驗(yàn)中心，用于質(zhì)控。嚴(yán)格按照美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判定。

1.3 數(shù)據(jù)處理標(biāo)準(zhǔn)菌株 臨床分離的病原菌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均采用患者首次分離株，使用世界衛(wèi)生組織推薦的MICROSCAN專家系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入并統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分析 本組88例患者病原菌檢出陽性45例(51.1%)，共分離出細(xì)菌46株，銅綠假單胞菌32株(69.6%)，鮑曼不動桿菌8株(17.4%)，肺炎克雷伯桿菌4株(8.7%)，斯氏假單胞菌1株(2.2%)，白色念珠菌1株(2.2%)。其中有1例合并白色念珠菌與銅綠假單胞菌感染。

2.2 藥物敏感性結(jié)果 細(xì)菌對抗菌藥物的藥物敏感性，見表1。表1 細(xì)菌對抗菌藥物的藥物敏感性（略）注：S：敏感；R：耐藥；IB：產(chǎn)誘導(dǎo)酶

2.3 臨床治療效果與轉(zhuǎn)歸 治療中88例患者均使用抗菌藥物，其中主要選用頭孢三代、四代、喹諾酮類藥物，對于多種抗菌藥物耐藥的選用碳青霉烯類。在治療過程中我們主要先按經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，再根據(jù)病原學(xué)、藥敏及臨床變化和血?dú)夥治龅冗x取包括呼吸機(jī)輔助通氣在內(nèi)的綜合治療。88例患者有82例好轉(zhuǎn)出院，6例死亡，臨床緩解率93.2%。

3 討論

支氣管擴(kuò)張是一種氣道破壞性疾病，由于管壁結(jié)構(gòu)及纖毛功能受損，病原菌很容易定植，其穩(wěn)定期病原菌定植及炎癥遞質(zhì)的釋放是引起病情加重的主要原因。在我們研究的88例患者中病原菌檢出陽性45例(51.1%)，共分離出細(xì)菌46株，銅綠假單胞菌32株(69.6%)，鮑曼不動桿菌8株(17.4%)，肺炎克雷伯桿菌4株(8.7%)，斯氏假單胞菌1株(2.2%)，白色念珠菌1株(2.2%)。其中有1例合并白色念珠菌與銅綠假單胞菌感染。在我們的調(diào)查中銅綠假單胞菌占所培養(yǎng)細(xì)菌的絕大多數(shù)(69.6%)，對其藥敏分析結(jié)果顯示大部分病例對四代頭孢、亞胺培南、氟喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物敏感，但也有28%(9/32)對亞胺培南中介，這一比例略高于其他文獻(xiàn)報(bào)道［1，2］。回顧分析這些病例發(fā)現(xiàn)，大多為反復(fù)入院病人，曾多次使用包括頭孢他啶、亞胺培南、氟喹諾酮類、四代頭孢且有使用呼吸機(jī)的相關(guān)病史，提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視抗菌藥物的選擇及平日對呼吸機(jī)的消毒與維護(hù)。在分離出的8株鮑曼不動桿菌和4株肺炎克雷伯桿菌中，只有亞胺培南對所有這些菌株顯示出敏感性(包括對ESBLs有效)。

近年來關(guān)于多重耐藥銅綠假單胞菌的報(bào)道日趨增多，其耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，涉及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、外膜通透性、青霉素結(jié)合蛋白等，其他尚有外膜屏障、主動泵出系統(tǒng)以及彼此間的相互協(xié)同耐藥機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。有研究比較綠膿桿菌對亞胺培南、美洛培南的耐藥性發(fā)現(xiàn)美洛培南對綠膿桿菌的抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)，其主要原因：(1)美洛培南僅在OprM亢進(jìn)及OprD缺失的雙重變異下才產(chǎn)生耐藥，產(chǎn)生機(jī)會為10-14；(2)亞胺培南在OprD缺失時(shí)就產(chǎn)生耐藥，產(chǎn)生機(jī)會為10-7；(3)美洛培南對銅綠假單胞菌的PBP2及PBP3均有很強(qiáng)的親和性。但值得一提的是美國Maglio等［3］觀察了5000例院內(nèi)感染患者使用不同抗菌藥物(亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶等)時(shí)的藥效動力學(xué)特點(diǎn)。對于時(shí)間依賴性抗菌藥物，希望其血藥濃度大于最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間為給藥間隔時(shí)間的70%。研究顯示，亞胺培南達(dá)到這一目標(biāo)的比率為98%，美羅培南為87.6%。因此提示亞胺培南的藥效動力學(xué)更好。意大利Novelli等在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者中比較了亞胺培南和美羅培南的藥代動力學(xué)特點(diǎn)。對于常見致病菌，亞胺培南的峰濃度及血藥濃度-時(shí)間曲線下面積均明顯高于美羅培南。表明亞胺培南的藥代動力學(xué)特點(diǎn)好于美羅培南。因此在針對銅綠假單胞菌選用美羅培南還是亞胺培南是一個(gè)需要慎重考慮的問題。就碳青霉烯類抗菌藥物而言，其對銅綠假單胞菌主要存在以下耐藥機(jī)制：(1)膜孔蛋白：碳青霉烯類藥物要進(jìn)入銅綠假單胞菌內(nèi)部，必須通過細(xì)胞壁上特殊的膜孔蛋白，如果該膜孔蛋白缺失，細(xì)菌則會對亞胺培南和美羅培南耐藥；(2)外排泵系統(tǒng)：銅綠假單胞菌的細(xì)胞壁上存在外排泵系統(tǒng)，正常情況下主要排除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，但進(jìn)入體內(nèi)的藥物也有可能通過外排泵系統(tǒng)被排出。因此，銅綠假單胞菌存在多重耐藥機(jī)制，應(yīng)引起臨床高度重視。

另外研究表明，穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張病人支氣管黏膜的中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子及前列腺素表達(dá)增加，表明有炎癥反應(yīng)；支氣管擴(kuò)張加重期多由于穩(wěn)定期定植菌沒有徹底消除。需要指出的是，由于我們所研究的病人大部分年齡大于70歲，對于抗生素的選擇方面雖然很多時(shí)候銅綠假單胞菌藥敏提示氨基糖苷類藥物敏感，但考慮到病人年齡及肝、腎功能等綜合因素，在選取種類和使用時(shí)間上都相對謹(jǐn)慎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Barker等［4］使用妥布霉素300 mg霧化吸入治療，每日2次，連用4周可減少銅綠假單胞菌菌落的密度，也許劑型或使用方法的改善為我們提供了更多的治療方法，但目前這還有待更大樣本的試驗(yàn)依據(jù)的支持。

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