摘要:強烈化療后當患者出現Ⅳ度骨髓抑制（粒細胞絕對計數≤0.5×109/L）時，及時采取保護性隔離，加強皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿道護理以預防感染，同時配合心理護理。再聯合抗菌素抗感染、粒細胞刺激因子升白細胞等使患者安全、快速渡過嚴重粒細胞減少的危險階段。

骨髓抑制是化療藥物最常見的劑量限制性毒性，作為機體重要防御功能的粒細胞減少是患者并發感染、發熱的最主要因素。致病菌侵入的常見途徑為皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿道等。［1］因此對于這組患者進行綜合護理治療就顯得非常重要。我們自1996年6月至1998年11月共治療了72例次化療后Ⅳ度骨髓抑制患者，現把我們的護理治療結果做一總結。

1臨床資料

本組患者均為1996年6月至1998年11月收住我科的惡性腫瘤病人。共有54例患者在接受化療過程中出現了72例次的Ⅳ度骨髓抑制。54例患者中非何杰金氏淋巴瘤40例；何杰金氏淋巴瘤6例；肝癌2例；肺癌2例；結腸癌2例；喉癌1例；睪丸癌1例。男35例，女19例；平均年齡為33（15～75）歲，中位Karnofsky(KPS)評分為90（60～90）分。50例既往接受過化療和（或）放療，4例為初治患者。化療方案均為國內常用的標準方案。化療過程中嚴密監測患者外周血細胞各組份的變化，當血常規中白細胞（WBC）≤1.0×109/L，粒細胞絕對計數（ANC）≤0.5×109/L時，及時對患者采取保護性隔離，進行綜合護理，同時應用抗菌素、粒細胞刺激因子等，直至WBC≥4.0×109/L，ANC≥2.0×109/L以上。當血小板≤10×109/L時加強預防性止血治療，緊急輸注血小板。中重度貧血或體質較差時酌情可輸注新鮮全血。結果72 例次Ⅳ度骨髓抑制患者中，28例出現感染發熱。經積極救治72例次患者血相均恢復正常。1例患者出現肺部感染，經抗感染治療無效，死于感染性休克。

2護理方法與結果

2.1保護性隔離當WBC≤0.5×109/L， aNC≤0.5×109/L時對患者進行保護性隔離，以降低病原微生物侵入機體的機會，減少患者發生感染的機會。具體有兩種方式：層流室隔離，隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時患者需進行全身擦洗，換上干凈消毒衣服，按層流要求進行隔離；簡易隔離，房間為普通單人病房，患者入住前對房間進行紫外線消毒，門窗桌椅用0.05％肝炎凈消毒液擦洗。患者全身擦洗干凈后，換上干凈消毒衣服，佩戴口罩、帽子，進入隔離房間。此后每日對隔離房間進行紫外線消毒2～4次，每次30min，對室內用具每日用0.05％肝炎凈消毒液擦洗一遍。所有出入人員均佩戴口罩、帽子，在進入隔離房間接觸患者前必須用肝炎消毒液泡手3～5min。實行保護性隔離后檢驗科人員進行指血檢查時，一定要注意無菌操作，盡量減少檢查次數。在飲食方面患者不宜吃生的水果，所有食物均應經過消毒處理。在72例次救治過程中，31例次患者采取層流隔離，中位隔離天數為5d，13例次出現感染發熱；41例次采取簡易隔離，中位隔離天數為5d，15例次出現感染發熱。總感染發熱的發生率為38.9%(28/72)。經統計學處理兩種隔離方法感染發熱的發生率無統計學差異(P＞0.05)。

2.2皮膚護理腫瘤患者在強烈化療后，免疫功能處于極度抑制狀態，當出現嚴重的粒細胞減少時，極容易伴發皮膚感染。有資料統計其感染率為15％。［2］預防措施除了以上強調的醫護人員進入隔離房間前用消毒液洗手外，要嚴格無菌操作技術。此外還要注意到患者自身的衛生習慣，由于患者身體虛弱或感染性發熱時很容易出汗，一些皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下部等很容易出現皮膚損傷感染，因此要經常注意這些部位的干凈衛生。堅持大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預防肛周感染。當患者保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次，換藥時要等到換藥處干躁時再蓋上敷料，最好用消毒紗布，以使汗液及分泌物及時吸收。本組患者無1例出現皮膚感染或肛周感染。6例靜脈插管患者均未出現插管處感染。血小板下降一般較粒細胞晚5～7d，當患者ANC≤0.5×109/L時，要密切注意患者的血小板變化，當血小板≤1.0×109/L時，輸液結束拔針后護理人員一定要壓迫血管2～4min，同時要仔細觀察患者有無皮膚淤點、淤斑等出血傾向，及時告知醫生加強止血治療。

2.3口腔、上呼吸道、泌尿道的護 理據資料統計患者在Ⅳ度骨髓抑制階段，特別當ANC≤0.5×109/L時，60％的感染發生在口腔、上呼吸道、泌尿道。因此，對以上部位的護理非常重要。隔離期間患者要堅持在飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口。并換用較軟的牙刷刷牙以免損傷口腔粘膜，一旦患者出現口腔潰瘍，要停用牙刷刷牙，改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹潰瘍膏每日3～5次。為預防上呼吸道感染可指導患者進行咳嗽、深呼吸練習。嚴禁有感染性疾病的醫護人員或病人家屬進入隔離房間。由于大多數化療藥物的代謝產物對泌尿系統有一定的損傷，因此要囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化。本組患者共有22例出現口腔粘膜炎，經漱口、潰瘍處涂抹藥物、聯合應用抗菌素、升白藥物等處理均愈合。共有28例患者出現感染性發熱，其中明確為呼吸道感染的患者18例，不明原因為10例，其中1例患者出現嚴重肺部感染，死于感染性休克。無1例患者出現泌尿系感染。

2.4心理護理腫瘤患者自確診之日起始終處于一種希望與絕望的矛盾情緒中，任何的病情變化或治療并發癥都會引起情緒上的巨大波動。對處于化療后Ⅳ度骨髓抑制的患者心理護理不容忽視。在進入隔離房間前就應告訴患者做好自身衛生護理對于預防感染的重要性，以得到患者積極配合。護理人員要考慮到隔離病房是一個與外界幾乎隔絕的獨特環境，患者很容易產生壓抑、孤獨、沮喪的情緒。因此要盡可能多與患者交談，及時向患者解釋病情變化，疏散患者的心理癥結，鼓勵患者戰勝病痛的勇氣。在嚴重粒細胞減少階段，患者會感到全身乏力，懶言少動，很難做好日常自身衛生護理，此時一定要耐心協助患者進行口腔清潔、便后坐浴等護理。當患者出現口腔潰瘍時，進食時的疼痛使患者食欲減退、害怕進食，此時要鼓勵患者堅持進食，使患者認識到在容易感染的危險階段營養支持的重要性。本組患者經過細致的心理護理均很好地配合醫護人員，順利地完成了治療計劃。

3小結

從實踐中我們體會到，對于強烈化療后Ⅳ度骨髓抑制患者，只要及時采取保護性隔離，加強無菌意識，做好心理護理，同時聯合抗感染、升白細胞治療，患者是能夠安全、快速地渡過嚴重粒細胞減少的危險階段。層流室與消毒隔離病房兩種保護性隔離措施在預防Ⅳ度粒細胞減少引起的感染方面沒有明顯差異。

參考文獻

1，Wade JC， schimpff SC. Epidemiology and prevention of infection in compromiseed host. In：Rubin rh， Young LS，eds Clinical approach to infection in the compromised host.New york: Plenum Medical Book，1988.5-40.

2，Meunier F. Infection in patients with acute leukemia and lymphoma.In: mandell GL，Douglas RG，Bennett JE，eds.Principles and practice of infectious disease.New York: Churchill Livingstone，1995.2675－2686.