在以往的醫護實踐中，雖已積累了大量文獻分別論述膽石癥和腦血管意外患者的護理。但有關同一老齡膽石癥患者在圍膽道手術期間突發腦血管意外，具有哪些護理特點迄今文獻少見。今結合我科收治的2例此類病例，淺談點滴護理體會。

1 病例簡介

例1：患者，女，90歲，以間歇性右上腹疼痛3月，皮膚鞏膜黃染一周之主訴入院，入院時T 36.8℃，Bp160／90mmHg，皮膚、鞏膜輕度黃染，化驗檢查：直接膽紅素3.02 umoI /L，間接膽紅素27.76 umoI /L，總膽紅素30.78 umoI /L，AFP陰性，余檢查均正常，入院診斷：①慢性膽囊炎，膽結石。②梗阻性黃疸。入院后行消炎、利膽、解痙等治療，腹痛較前緩解．但黃疸日益加深，總膽紅素升至47.88umoI／L。遂行術前準備，于2月3日在硬外麻下行膽囊切除，膽總管探查，膽總管十二指腸側側吻合術。術后黃疸漸退，但于術后13日突然嗜睡，口角歪斜，左側肢體肌張力減退，左足巴比彬氏征陽性。CT示：左基底神經核腔隙性梗塞，腦萎縮。即按腦梗塞常規對癥處理，效果不佳，術后31日患者心跳驟停，搶救無效死亡。

例2：患者．女，60歲，以間歇性右上腹疼痛3年，加重6小時之主訴急診入院。入院時T 38.2℃，Bp140／90mmHg ，皮膚、鞏膜無黃染，入院診斷：慢性膽囊炎急性發作，膽結石。入院后行消炎、利膽、解痙治療。腹痛緩解，體溫正常。于3月30日在硬外麻下行膽囊切除術，術后生命體征平穩。但于第三日夜家屬自行搬動床位，患者自感煩悶．呼吸急促，T38.8℃．R34次／分。進而失語，兩側瞳孔不等大，左足巴彬氏征陽性，CT示“腦出血，枕骨大孔疝形成”。先后行抗炎、止血、脫水等治療，均無明顯療效。第4日呼吸、循環衰竭死亡。

2 討論

2.1 老齡患者圍手術期的心理護理

老齡手術患者常于術前產生恐懼、焦慮、憂慮和心理沖突等負性心理反應，所以術前準備除了對患者的身體準備外，還因包括心理準備。心理準備的意義在于它可以調整患者對手術和麻醉的認識、動機、期望與情緒反應，解決患者的心理沖突，變消極因素為積極因素，變被動接受為主動配合，從而不僅使手術得以順利實施，而且還能減輕患者的痛苦，促進術后恢復[1]。因此我們就應針對患者的情況進行心理護理，以減輕或解除其思想顧慮。

2.1.1 責任護士對手術患者實行一對一的健康指導

責任護士要做好與患者的心理溝通，同時應告訴患者術前所做的一切檢查和準備工作都為手術成功起著保證作用。在術前還必須交待術后注意事項，讓其有心理上的準備，避免術后盲目過份依賴心理，而導致一些并發癥的發生。膽道手術者，術前必須向患者詳細交待T型管滅菌和固定之重要性，讓患者理解．作自我保護。

2.1.2 手術護士、麻醉師術前探望病人的制度

手術護士和麻醉師術前要詳細詢問患者的過去史，過敏史，并做心、肺、血管等方面的體格檢查。如老齡患者有動脈硬化及高血壓病史，應做相應處理，待病情穩定方可安排手術。并且通過交談，減少或消除患者對手術的恐懼心理，增添其對手術的安全感。

2.1.3 采取情緒支持與行為應對方法來進行心理調節

醫務人員的鼓勵及安慰可調動患者的動機及信心，調整心理防御策略，從而振奮精神，克服治療中的挫折與痛苦。教患者學會配合手術，應對痛苦與不適的具體方法，可有效增強其信心與駕馭感（1），這樣可使患者處于接受手術治療的最佳狀態。

2.1.4 術后并發腦血管意外后，要鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心．避免一切精神刺激，盡可能使患者保持安靜。 2.2 臨床特點及護理

2.2.1 未明確診斷前的觀察及護理

（1）密切監測術后生命體征．使用多功能監護儀，每30-60min測量血壓一次，待病情穩定后改為2h或4h測血壓一次，血壓過高者按醫囑給降壓藥，控制血壓是防止腦血管意外的關鍵（2）。

（2）鎮痛泵的使用可緩解患者的疼痛，避免誘發心腦血管疾病．還有利于防止患者術后因刀口疼痛不敢咳痰而導致的肺不張。

（3）對于有高血壓及動脈硬化病史的老齡患者如術后數日出現煩躁不安、失語、嗜睡等一系列進展性意識障礙的表現，在排除手術損傷造成的原因外，則應考慮腦血管意外的可能性，并密切觀察病情變化，注意與其他疾病加以鑒別。

2.2.2 明確診斷后的觀察及護理

（1）意識的觀察：意識狀態是判斷腦部病變的重要指征。觀察患者的神志，以估計病情及預后，以便盡早處理。

（3）密切觀察瞳孔的變化。當患者處于深昏迷、雙側瞳孔大小不等，對光反射消失，說明腦疝形成：進一步當雙側瞳孔散大，對光反射消失，說明患者處于臨終狀態。

（4）生命體征的觀察的變化：a血壓：發病早期血壓可升高，這時應密切觀察血壓變化，并按醫囑及時使用降壓藥，到后期血壓急劇波動、下降，甚至測不到。b體溫：腦出血初期高熱，多系丘腦下部體溫調節中樞受損的征象，若初期體溫正常，以后逐步升高者，多為合并感染所致，始終低熱者為出血后的吸收熱。c脈搏：顱內壓升高的早期患者其收縮壓升高，脈搏洪大而緩慢，當血壓升高到一定程度，但仍不能保證腦血供時便迅速下降，脈搏變為不規則，細數而快。d 呼吸:不規則呼吸是顱內壓增高、呼衰的特征，呼吸深而慢，預示病情危重，潮氣呼吸、嘆氣樣呼吸為臨終前表現。

2.2.3 T型管及腹腔引流管的護理。

在并發腦血管意外后，除進行常規對癥處理外，還應加強引流管的護理。觀察引流物的

性質、量、顏色，并準確地在護理文件上紀錄反映出來。避免患者煩躁時牽拉引流管，使其脫落、扭曲、阻塞，形成膽汁性腹膜炎。

2.3 預后及臨終護理

我科這兩名患者雖經積極搶救，最終仍死亡。在此階段，除了積極治療原發病外，要加強基礎護理，防止并發癥的發生，以免增加患者痛苦。

2.3.1 盡量安排單間病房，保持房間安靜，減少陪護，治療護理集中操作[2]。

2.3.2 采取正確體位，保持呼吸道通暢，取頭高腳低位，床頭抬高15°～30°，頭偏一側或取側臥位。切忌無枕仰天平臥，造成誤吸或窒息。有嘔吐物或分泌物時要及時清除，防止舌后墜，必要時可行氣管插管、氣管切開。

2.3.3 女性患者由于留置尿管，易患泌尿系感染，要經常觀察其尿量及尿色，定時沖洗膀胱，消毒尿道口[2]。

2.3.4 做好口腔護理，保持口腔清潔。

2.3.5 保持病室空氣清新，床鋪平整清潔，預防壓瘡。

2.4 醫療糾紛及其涉及到的護理問題

主管醫生應在術前數日做好術前談話工作，并行手術協議書簽字。詳細對家屬講明術中及術后可能出現的意外，讓其心中有數，避免滋生術后出現腦血管意外是手術直接造成的想法。同時隨時交代病情及預后，爭取家屬諒解及配合。并且在整個治療過程中，醫護人員要急病人之所急，想病人之所想，工作態度端正，服務態度好，杜絕家屬滋生不滿情緒，避免醫療糾紛的發生。

參 考 文 獻

［1］龔耀先主編.醫學心理學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2000：125-126.

［2］劉淑萍，李嫦珍，羊香芬，馬柏英.高血壓性腦出血微創清除術后并發顱內再出血的相關因素及護理對策［J］.護士進修雜志.2010，03：246.