【摘要】目的:總結內鏡輔助眶上鎖孔入路顯微手術切除顱咽管瘤方法及術后護理對策。方法:采用眶上鎖孔入路，內鏡輔助顯微技術切除顱咽管瘤11例。其中鞍內-鞍上型2例，鞍上-視交叉周圍-腦室外型8例，腦室內-外型1例。結果:術后復查MRI，腫瘤全切除8例，次全切除3例，殘余瘤體給予放療，無手術死亡。隨訪3個月-2.3年，腫瘤復發1例。顱咽管瘤術前原有癥狀均有明顯不同程度的好轉。結論:內鏡輔助眶上鎖孔入路能清楚顯露顱咽管瘤與周圍結構的關系，提高了顯微手術的精細度與安全性，及時有效的術后護理，提高了疾病的治愈率，防止并發癥的發生。

【關鍵詞】顱咽管瘤;內窺鏡; 眶上鎖孔入路 手術方法;護理對策

顱咽管瘤是發生在鞍區的良性腫瘤，但由于其位置深，鄰進重要組織結構，腫瘤組織與神經血管粘連，顯露與分離困難，手術全切困難。近6年來我們應用內鏡輔助眶上鎖孔入路顯微手術切除顱咽管瘤11例，術后采取有效及時護理措施，取得滿意效果。

1臨床資料

1.1一般資料:本組男7例，女4例，年齡12-47歲，平均年齡31.3歲，臨床表現為頭痛8例，視力及視野缺陷7例，停經泌乳2例，多飲多尿2例，性欲低下1例，生育滯后1例，惡心、嘔吐1例。

1.2手術方法:本組病例均行眶上鎖孔入路，根據CT及MRI所示腫瘤位置、大小、生長方向、與相鄰重要神經血管的局部解剖關系，確定鎖孔入路的側別與方向。全麻后取仰臥位，mayfield頭架固定，頭部向對側旋轉20°-30°，后仰15°左右，使腦組織靠重力回縮。沿眉弓于眉上作40mm弧形切口，鎖孔鋸取骨瓣25×30mm左右骨開顱，弧形剪下硬膜并想眶側懸吊；排出腦脊液，待腦壓下降，額葉塌陷滿意后，以窄腦壓板輕微牽拉腦組織，即可充分顯露鞍區諸結構，到達病灶區。根據腫瘤不同位置、形態和質地采取不同的顯微手術方法。在神經內鏡輔助下，進一步擴展視野，經神經血管間隙精細分離并逐一切除腫瘤，注意保護術區重要血管，神經等鄰近重要組織。

2結果

根據術中神經內鏡所見術后1月復查MRI資料以及術后隨訪判斷確認手術治療效果。本組腫瘤全切8例，次全切3例，2例殘余病灶給予放療。所有人經病理證實為顱咽管瘤。術后尿崩4例，電解質紊亂4例均經對癥處理而好轉，無手術或并發癥所致死亡。

隨訪0.2-2.3年，平均1.5年。腫瘤復發1例，原有臨床其他癥狀均有明顯不同程度好轉。 3術后護理

顱咽管瘤是在鞍區進行的，無論是否全切都會對鞍區結構及腫瘤鄰近組織，特別是下丘腦、垂體柄等都有不同程度的干擾。術后常出現不同程度的并發癥（尤其是全切除的患者）；主要有尿崩、電解質紊亂（高納、低納血癥），高熱、癲癇、垂體功能低下等。本組資料顯示全切除8例（72.7%8/11），次全切除3例（27.3%3/11），而尿崩發病率為4例（36.4%4/11），電解質紊亂4例，垂體功能低下4例。未發生上述其它并發癥，我們重視術后在嚴密監護下綜合對癥處理。

3.1意識障礙主要是丘腦下部受損或顱內壓增高引起。顱內壓增高原因①術后血塊阻塞導水管致腦積水；②手術止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫；③手術刺激或電解質紊亂引起繼發性腦水腫。護士應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化，尤其術后72 h內要觀察患者有無惡心、嘔吐及傷口張力增加、頸強直等癥狀，保持引流管暢通，注意觀察引流液顏色及量。對有意識障礙者，采用glasgow昏迷計分法評價意識程度。每30 min記錄1次，本組患者計分多數在13分左右，4例短期意識障礙，均為意識朦朧，經及時發現給予脫水、利尿等處理，48 h內意識恢復正常。

3.2尿崩癥因顱咽管瘤累及垂體致尿崩癥，并易引起電解質紊亂。本組中并發尿崩癥4例，重點觀察患者多飲、多尿、煩渴等表現及尿量、尿比重，記錄24 h出入量。尿量＜5 000 ml/d，可不用藥物。神志清醒者囑多飲水；神志恍惚者，術后2～3h給予留置胃管，補充水分及營養。尿量＞5 000 ml/d，尿比重＜1005，用垂體后葉素5 u皮下注射，1/d，或尿崩停0.3 ml，1/d，肌注。為防止低血鉀給予口服氯化鉀，尿量1 000 ml補氯化鉀1 g。經上述處理4例尿崩癥得到控制。

3.3電解質紊亂本組中4例由于下丘腦受損引起電解質紊亂。術后3～5 d每12 h測電解質1次。高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入；低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫。此外，須維持鉀、鈣、糖在正常水平。

4小結

通過對11例鎖孔入路切除顱咽管瘤手術方法了解及術后觀察護理，我們體會到先進醫療技術和良好有效護理措施提高疾病治愈率，減少并發癥發生，改善病人預后。