： 【摘 要】 目的 加強帶血管神經皮瓣移植術圍手術期的觀察及護理，提高皮瓣成活率。方法 對6 例重度手外傷患者做好術前護理指導、術后密切觀察病情， ，加強心理溝通，做好臥床期護理、用藥護理、供區創面及手部護理。結果 術后皮瓣全部成活，平均住院23.5 d，隨訪3 個月～6 個月，手部外觀、功能滿意，皮瓣感覺和運動功能恢復良好。結論 帶血管神經皮瓣移植術圍手術期細致周密的護理工作很關鍵，是手功能恢復與否的決定因素之一。

【關鍵詞】 皮瓣移植；手外傷；圍手術期；護理

臨床上手外傷合并深部組織損傷很常見。應用顯微外科技術進行吻合血管神經的皮瓣移植，修復軟組織缺損，保障手功能恢復技術日臻完善。皮瓣移植的方法是將新鮮創面徹底清創或瘢痕組織切除后，根據創面的大小在適當的供區設計皮瓣，其長、寬均應比創面大2 cm。按照每個皮瓣的不同解剖特點，切取帶血管神經蒂的皮瓣。然后，將皮瓣移至創面區，將皮瓣邊緣與創面邊緣固定數針后，將皮瓣血管蒂的動、靜脈、神經分別與受區的動、靜脈、神經予以吻合。當觀察皮瓣的血液循環良好后，最好再將皮瓣邊緣與創面邊緣完全縫合，皮瓣下放置引流。2009 年3 月～2010 年9 月昌邑市人民醫院手足外科共進行帶蒂皮瓣移植術6 例，皮瓣全部成活，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組6 例，男4 例，女2 例，年齡14～56 歲，平均38.5 歲；其中4 例手背組織缺損合并掌骨骨折，有2 例腕部組織缺損；皮膚缺損最大8 cm×6 cm，最小5 cm×2 cm； 修復時間最短2 h，最長一周。

2 方法

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估患者全身情況

進行術前心、肺功能測定，進行必要化驗檢查，特別是血常規、肝功能、腎功能、凝血機制、血糖等。對基礎病較多的患者，術前進行綜合性治療，必要時請相關專科會診，如血糖高的患者，除按醫囑使用降糖藥外，請營養師指導飲食，有效控制血糖，確保手術成功。

2.1.2 術前心理護理

心理康復對機體功能康復起積極作用，應加強心理護理，有吸煙者要戒煙，防止微血管痙攣而影響皮瓣血運。通過心理護理，一方面可在一定程度上緩解患者的心理壓力，減輕手術治療給其帶來的思想顧慮和恐懼，指導患者主動配合麻醉和手術；另一方面也可密切護患關系，避免或減少醫療糾紛[1]。同時，家屬的配合也很重要，一定要做好家屬的思想工作，使患者在經濟上、精神上得到家人的支持和理解。

2.1.3 皮膚的準備

包括供區和受區兩部分，術前用油性筆在供皮瓣區域作一標記，用肥皂清潔皮膚，剃毛時注意不能刮破皮膚，注意有無毛囊感染、癬、皮膚創傷等，并修剪指甲；受皮區有創面者，應清洗創口周圍皮膚，保護好創口。

2.1.4 體位的準備

皮瓣移植術對體位有嚴格的要求，術后需嚴格臥床，局部制動，術前應進行臥位練習，訓練在床上使用大小便器，有些帶蒂的皮瓣移植需要做好特殊的體位準備。

2.1.5 對于復雜病例，術前進行病例討論

由護士長或分管護士組織針對移植皮瓣術前護理問題和移植皮瓣后可能出現的護理問題進行討論，深入分析，落實護理措施，使手術能順利進行。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

密切觀察生命體征的變化和皮瓣邊緣的滲血情況，按醫囑及時補充液體，維持水電解質的平衡，保證有效的血容量。術后疼痛應根據患者情況選擇使用鎮痛藥和鎮痛方法，避免因疼痛引發患者緊張和焦慮情緒，易導致機體發生生理變化而誘發血管痙攣[2]，影響皮瓣血運。

2.2.2 控制醫院感染

術后患者安排在一個安靜、舒適、空氣新鮮的房間，室溫保持在22 ℃～25 ℃，濕度60%～70%，每天消毒病室1 次。限制陪護人員，按醫囑使用抗生素預防和控制感染，敷料污染時及時更換，注意無菌操作，加強醫護人員手衛生工作。 2.2.3 術后體位護理

體位護理原則是：不影響移植物的血供；不可使移植物受壓；防止移植物血管吻合處發生扭曲和張力;有利于局部引流；符合各種麻醉后的體位要求。一般取平臥位，抬高患肢10～20 cm，與心臟在同一水平，不能向患側側臥，以免患肢受壓，影響移植皮瓣的血運，必要時可用支架保護或肢體懸吊體位，活動關節時防止蒂部扭曲受壓，同時要注意避免硬物撞擊皮瓣。

2.2.4 抗凝藥物的應用

顯微外科一般術后第2 天使用抗凝藥物，用藥期間要注意觀察是否有出血傾向，及時提供病情的動態信息。

2.2.5 皮瓣的觀察及護理

皮瓣的顏色：術后移植皮瓣比健側稍紅，如發現色澤清紫，常提示靜脈回流受阻；如色澤蒼白，提示動脈供血不足；如色澤紫黑，提示動靜脈同時栓塞。術后初期要注意保暖，患處用40～60 W的紅外線燈局部照射，患肢制動，保持舒適體位，防止患肢受壓和疼痛刺激，戒煙，避免皮瓣血管痙攣引起血管栓塞而導致皮瓣移植術失敗。皮瓣的溫度：術后7 d內，測量皮溫1 次/h，應在33 ℃～35 ℃，如低至31 ℃以下或低于健側3 ℃以上，提示有血液循環危象，需立即處理。毛細血管充盈時間：是了解移植皮瓣真皮下毛細血管網是否充盈、血供是否存在的重要方法，用手指壓迫移植皮瓣，皮膚變為蒼白，放松壓迫，皮色在1～2 s內轉紅潤為正常，否則，提示有血液循環障礙。皮瓣的腫脹觀察：腫脹是由于創傷反應及血液循環重建后的血流動力學不平衡所致，一般手術后一周消退，如不斷加重，應查明原因，必要時間斷拆線或引流，如因靜脈回流障礙所致，應及時進行手術探查。注意皮瓣下有無積血、積液，局部出血多時不可壓迫皮瓣，及時告知醫生處理，積液多時注意分泌物的性質和量，必要時作藥敏試驗。

2.2.6 功能鍛煉

術后3 d可在醫護人員的監護下指導病人主動幅度的握拳、伸掌，切忌牽拉皮瓣。手術部位炎性水腫消退后，開始患指的屈伸活動，動作幅度緩慢增加，以不引起局部疼痛為限。一般術后3 周行肌力訓練。拆除皮瓣縫線后，進一步加大活動幅度如握拳、伸指等活動，同時進行腕關節和手部各關節全方位被動運動。

2.2.7 重視護理查房

護士長、分管護士每天隨醫生查房，觀察傷口、皮瓣血運情況，對醫生提出的護理問題，護士長每天床邊交接班時，能夠及時指出并指導護理工作，使醫護工作密切配合，及時解決護理問題。

3 出院指導

患者出院時，護士要書面告知有關注意事項，并掌握其基本情況及聯系電話，出院后1 周內進行電話隨訪，交代出院后要加強營養，增強機體抵抗力。因患者神經感覺還沒有完全恢復，皮瓣痛覺、觸覺、溫覺遲鈍，應防止碰傷、燙傷及其他意外傷，術后6 個月會逐漸恢復，囑患者冬季要注意保曖，皮瓣斷蒂前要注意保持皮瓣附近皮膚的清潔衛生，防止潰爛和感染，定期復查。皮瓣斷蒂一般在術后3～4 周進行，如發現皮瓣移植處有滲出或感染、活動后出血、疼痛等，要立即到醫院檢查。

4 結果

術后皮瓣全部成活，平均住院23.5 d，隨訪3 個月～6 個月，手部外觀、功能滿意，皮瓣感覺和運動功能恢復良好。

[1] 唐靜，婁安華，李紅艷.術前病人及家屬的信息支持[J].護理學報，2006，13(9):40.

[2] 孟德華.股骨頭壞死患者帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨術后護理[J].護理學報，2006，13(9):51.