【關鍵詞】 胸腔鏡；胸膜疾病；護理

我院呼吸內科2009年1月至2009年6月共進行15例內科胸腔鏡的手術，對胸膜疾病的診斷、治療取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15例病人，男10例，女5例；年齡20～76歲，平均52歲。胸腔積液14例，自發性氣胸1例；術前14例胸腔積液患者經X線、B超、CT、胸水常規及細胞學檢查未能明確診斷。1例為自發性氣胸，胸腔閉式引流術后肺復張不良。

1.2 方法

術前建立人工氣胸。術中取健側臥位，健側胸壁下墊一軟枕，使脊柱稍向患側突起，以擴大患側手術區的肋間隙，患側手臂上抬放于頭架上，健側手臂自然放松。選擇最佳穿刺點，可根據胸片或透視結果而定。一般選腋前線與腋中線第3～5肋間為進境部位，因為這些部位進境不容易損傷血管。常規消毒皮膚，鋪手術巾，2%利多卡因局部麻醉。切開皮膚約1cm左右，血管鉗垂直分離皮下組織、肌肉和胸壁組織，垂直插入套管針至胸膜腔，以進入胸腔0.5cm為宜。固定套管針，拔出針芯，插入胸腔鏡進行觀察。觀察前盡可能通過工作道吸盡胸腔積液，以免影響視野掩蓋病情，并留取胸腔積液標本。吸盡胸腔積液后，旋轉胸腔鏡清晰地按照前、上、后、下側的順序觀察胸膜，發現病灶則在直視下進行活檢。如胸腔內有粘連時，可直接用活檢鉗行粘連松解術。術畢，退出胸腔鏡及套管，自切口留置胸腔引流管行閉式引流，以排除胸腔內的氣體和液體，2～3日后酌情拔除引流管。

2 結果

14例胸腔積液患者被明確診斷的12例，其中9例為惡性胸腔積液，3例為結核性胸腔積液，診斷率為85.71%。1例自發性氣胸行胸腔鏡下胸膜粘連松解術后肺完全復張，術后2天拔除閉式引流，2月后復查氣胸未再發生。

3 體會

3.1 手術護理

術前人工氣胸的護理，一般于手術前一日或數小時進行，在局麻下向胸膜腔內注氣400～800ml，對胸腔積液的患者應在抽胸水后再注入空氣，注氣時密切觀察患者生命體征的變化。建立人工氣胸后，行胸部透視或攝片，了解人工氣胸及胸腔粘連情況。術中密切觀察患者反應，持續監測心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化。術畢協助醫生放置胸導管并接引流瓶，觀察水柱波動及氣泡逸出情況。術后密切觀察生命體征的變化，行心電監護，監測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度。胸腔閉式引流的護理，保持引流管敷料清潔干燥，每天更換敷料一次，滲液明顯時及時更換。當水封瓶無液體及氣體逸出，引流管水柱波動小于2cm，聽診患側肺呼吸音清晰，胸片顯示肺復張良好，即可拔除引流管，拔管后注意觀察患者有無胸痛、呼吸困難、皮下氣腫等情況，觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液。

3.2 并發癥的護理

內科胸腔鏡手術的并發癥主要有胸痛、發熱、術后胸腔出血及皮下氣腫、氣體栓塞。［1］①胸痛：本組15例患者中有12例發生術后胸痛。根據胸痛的程度予止痛藥物，如強痛定，以減輕患者的疼痛。本組患者胸痛在2～3天緩解，4～5天消失。②發熱：本組15例患者中有3例出現術后發熱，體溫在37.5～38.5之間，經抗感染補液治療，3天后體溫恢復正常。本組15例均未發生胸腔感染，在護理過程中，術前完善環境及手術物品的消毒滅菌工作，術中嚴格無菌操作，是預防胸腔感染的關鍵。③出血：本組15例患者有6例在術中活檢后出現了局部少量出血，經局部使用冰腎上腺素鹽水后，出血停止。本組15例均未發生術后大出血。④皮下氣腫：部分患者鏡檢過程中、鏡檢后出現皮下氣腫，嚴重時頸部、腹部、縱隔及全身，可能因血管鉗分離組織時沒有向一個方向垂直分離，分離較亂；或胸腔內壓力高，患者鏡檢時劇烈咳嗽，胸腔內氣體經切口進入皮下所致，［2］術前使用可待因以減少術中咳嗽，術中減少胡亂分離胸壁組織，可有效防止氣腫的發生。⑤ 氣體栓塞：人工氣胸注氣前需確保穿刺針位于胸腔內，注氣緩慢，注氣過程中觀察胸腔內壓力的變化，一旦發生氣體栓塞應立即停止注氣，若因胸腔壓力過高所致，應迅速抽出注入胸腔的氣體，以免氣體繼續進入血管，本組15例無氣體栓塞發生。