【摘要】 總結52例需要機械通氣的嚴重連枷胸患者的護理經驗。此類患者病情均較為危重，加之大多接受了氣管切開術和胸腔閉式引流術，隨時可能出現危及生命的情況，護理工作量大，需要護理人員要予以高度重視。重視對氣管切開套管、閉式引流護理的，規范吸痰，護理人員掌握對呼吸機報警的簡單分析處理，是獲得良好護理效果的關鍵。

【關鍵詞】 連枷胸;機械通氣;護理

連枷胸又稱“浮動胸壁”是多根多段肋骨骨折引起的一種嚴重胸部創傷，常并發血氣胸、肺挫傷，造成呼吸循環功能不全，有可能危及生命。嚴重的連枷胸當出現胸壁固定不能糾正的嚴重低氧血癥和呼吸窘迫綜合征(ARDS)先兆時需要進行機械通氣治療[1]。此類患者由于需機械通氣時間長、并發血氣胸，常需要進行氣管切開和胸腔閉式引流，護理繁瑣、工作量大。我院創傷外科于2000年至2005年共收治需要進行機械通氣的連枷胸患者52例，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者共52例，其中男30例，女22例;年齡28～56歲。單側連枷胸40例，雙側連枷胸12例，均采用氣管切開作為人工氣道進行機械通氣，所有患者都因并發血氣胸接受胸腔閉式引流，其中單側40例，雙側12例。

2 護理

2.1 病情觀察 所有患者在機械通氣期間應用監護儀進行呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的監測，并且由護理人員定期巡視，及時發現問題。尤其應注意患者有無人機對抗、氣道是否通暢、胸腔閉式引流是否通暢、引流液顏色和引流量，及時進行相應處理，必要時通知醫生。

2.2 心理護理 由于突然受傷、病情較重，且氣管切開術后暫時喪失了語言功能，患者會出現恐懼、緊張、抑郁、焦慮等不良心理反應，患者家屬也會出現類似的心理應激，這會給治療帶來影響。因此，應該為患者及家屬講解相關的知識，努力和其交流，幫助他們調節好心理狀態，減輕心理壓力，配合治療。

2.3 氣管切開護理 氣管切開術后破壞了正常的呼吸道生理保護功能，加之危重患者的抵抗力下降將增加感染機會。因此應該嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染。氣管切開套管必須固定牢靠，并且定時檢查，防止套管脫出引起窒息危及患者生命。套管與呼吸機連接后也應妥善固定，并應盡量使套管在氣管內保持正中，不因套管位置產生對氣管的壓迫，否則可能會加重對黏膜及氣管軟骨的損傷，拔管后發生氣管狹窄和軟化的危險增加。氣管切開手術切口應保持清潔干燥，每天更換敷料，若發現敷料被分泌物浸濕應該及時換藥，并在必要時做分泌物細菌培養及藥敏檢查以便進一步處理。在氣管切開護理中一項重要的工作是注意調整氣管切開套管氣囊的壓力，氣囊壓力過低可能會導致通氣不足，而氣囊壓力過高可能會引起拔管后的氣管狹窄[2]。因此氣囊的壓力應該在維持氣道密閉的條件下盡量調整到最低，另外雖然對其效果有一定爭議，但我們常規定期放松氣囊壓力。在拔管后仍然需要每天換藥，保持清潔和干燥，并注意觀察愈合情況，若氣管切開傷口長時間不愈合應由醫生做相應處理。

2.4 胸腔閉式引流的護理 放置胸腔閉式引流的目的是排出血液和氣體、促進肺復張、改善呼吸、避免凝固性血胸和膿胸的發生，有效的護理對閉式引流的患者非常重要。(1)要固定好胸腔引流管，絕對避免引流管脫出引起開放性氣胸。(2)保持好管道的密閉性，護理人員應定期檢查引流管道有無脫開、有無漏氣，在搬運患者和更換引流瓶時要雙重夾管，并應對患者及家屬進行宣教，告之引流的重要性及危險性，防止患者及家屬自行開放引流。(3)在引流期間應注意觀察，一方面避免壓迫、扭曲引流管，保持引流通暢，一方面注意記錄引流液的顏色及引流量。如果發現引流液顏色鮮紅而且引流量較大，每小時超過200 ml連續3 h以上，應及時通知醫生，并協助做好開胸探察手術的準備[3]。如果發現引流液渾濁有感染的可能應及時做涂片、細菌培養、血常規等相應檢查，以利于下一步處理。(4)保持引流裝置無菌，每天更換引流瓶。引流瓶應保持低于胸部平面60～70 cm，防止引流液逆流引起感染。最后，在患者病情好轉達到拔管標準后協作醫生拔除引流管，拔管時注意在患者吸氣后屏氣快速拔管，馬上用凡士林紗布和敷料封閉傷口并妥善固定。應該充分認識到在拔管后的幾天患者有可能出現氣胸、血胸等危及生命的情況，不可放松觀察，如果發現患者出現呼吸困難、發紺、皮下氣腫等情況應及時處理。

2.5 機械通氣的護理 機械通氣對護理工作的要求較高，及時、細致的觀察患者情況至關重要。我們要求每名護理人員一定要能對呼吸機的報警做簡單的分析處理。氣道壓過低，通氣量不足同時患者血氧飽和度下降可能是氣道斷開;氣道壓過高，通氣量不足同時患者血氧飽和度下降有可能是氣道堵塞，這兩種情況都需要立即處理，否則可能危及生命。如果患者煩躁、呼吸機顯示潮氣量和氣道壓不穩定，發生人機對抗的可能性較大，應通知醫生對呼吸機參數做相應的調整。在機械通氣的護理中吸痰是重要的工作，應予以充分的重視。在工作中可以依據聽診、血氧飽和度和氣道壓監測結果、咳嗽癥狀等來確定患者情況及時吸痰[4]。吸痰前后應短時吸入100%的氧氣，以避免血氧飽和度的下降。吸痰時應嚴格無菌操作，一次性吸痰管每次更換，吸痰應按照氣管-口腔-鼻腔的順序進行，吸引用物每日更換，防止下呼吸道的污染。在吸痰前可以進行氣道沖洗、翻身拍背以利于痰液排出。在吸痰過程中應注意觀察患者，如果患者的血氧飽和度明顯下降，患者出現嚴重缺氧的癥狀應馬上終止吸痰，立即給予100%的氧氣吸入。另外，吸痰時動作要輕柔，避免對氣管黏膜的過分損傷以降低日后發生氣管狹窄的危險。患者病情好轉達到脫機標準時應試行脫機，在此過程中應該仔細觀察患者。如果出現心率加快較基礎心率增加20次/min以上或超過110次/min，呼吸頻率超過30次/min或較基礎頻率增加超過10次/min，血氧飽和度降至90%以下，意識水平下降應考慮重新機械通氣。

3 小結

需要機械通氣的連枷胸患者病情均較為危重，加之大多接受了氣管切開術和胸腔閉式引流術，隨時可能出現危及生命的情況，護理工作量大，需要護理人員要予以高度重視。在我們工作中尤其強調了對氣管切開套管的護理、重視胸腔閉式引流、機械通氣期間嚴密觀察病情、規范吸痰，并且要求每名護理人員一定要能對呼吸機的報警做簡單的分析處理，取得了較好的效果。