【關鍵詞】 小兒先天性心臟病;乳糜胸;護理體會

乳糜胸為小兒先天性心臟病術后少見的并發癥，但由于心臟手術技巧的不斷進步，先天性心臟病手術的年齡越來越小，因此增加了手術后發生乳糜胸的機會[1]。乳糜胸發生原因是胸導管或其某一重要分支破裂所致，乳糜液溢漏積聚于胸膜腔而形成。從損傷到臨床上出現明顯的乳糜胸約有2～10天的潛伏期[2]，乳糜胸可因大量乳糜液的丟失引起嚴重的營養不良、代謝和免疫功能紊亂。乳糜胸的發生率為0.25%～0.56%[3]。 我科自2005年1月—2009年9月間收治小兒先天性心臟病術后并發乳糜胸8例。8例均行保守治療痊愈出院。現將其護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒8例，男4例，女4例;年齡2個月～9歲，平均4.7歲;其中法洛四聯癥1例，室間隔缺損合并肺動脈高壓3例，動脈導管未閉合并肺動脈高壓4例。術后出現乳糜胸的時間為2～18天，乳糜液引流量30～320ml/d。所有病例均有不同程度的呼吸困難、食欲不振，X線片示胸腔積液。乳糜試驗陽性。

1.2 結果 該組8例患者發現乳糜胸后均給予胸腔閉式引流、及時補充丟失的體液和靜脈營養支持后治愈。

2 護理

2.1 飲食及營養支持

2.1.1 飲食護理 禁食是減少乳糜產生的關鍵。因禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，同時胃腸減壓可減少腸道運動，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進破裂口愈合。本組1例因乳糜胸液引流量較多遵醫囑予暫禁食， 禁食期間口腔護理2次/天。中、短鏈甘油三酯水解產生的脂肪酸和甘油一酯，是水溶性的，在腸上皮細胞中不再合成，直接入門靜脈，不入淋巴。故其他患兒予低脂、高蛋白、高熱量飲食，服用含有中鏈甘油三酯的制品， 如米湯、雞蛋、脫脂或低脂牛奶等。

2.1.2 靜脈營養支持 乳糜液中含有大量蛋白質、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質、各種淋巴細胞和抗體等，乳糜液的成分與血漿相似[4]。故給予靜脈營養支持，如輸血漿、全血、白蛋白或應用靜脈高營養液，維持病人的營養，減少乳糜液的丟失，保持水和電解質平衡。同時注意維生素的補充，保障各種營養成分的供給。在應用靜脈高營養時，同一根血管不得連續使用2次以上，輸入過程中經常巡視病房，嚴防藥液滲漏皮下，導致組織壞死。營養液輸注通道嚴禁輸入其他藥物，以免影響營養液的穩定性。本組患兒均給予靜脈營養支持，無并發癥發生。

2.2 胸腔引流管護理 乳糜胸患兒均有不同程度的胸腔積液，應及時給予胸腔引流。胸腔閉式引流使臟壁層胸膜貼緊后粘連，消滅胸膜腔間隙。注意保持引流管通暢，密切觀察引流液的性質、速度、時間，每日更換引流瓶，以便了解引流量與沖洗液量出入是否相等，以免造成胸腔積液。因乳糜凝固性較高，應經常擠壓引流管以防乳糜液堵塞引流管，持續0.5～1kPa低負壓吸引，定時檢查引流管， 引流不暢易引起同側肺被壓縮， 因此應保持胸腔引流管的通暢，勿折疊，扭曲。在引流過程中，應適當變換患兒的體位，以利于充分引流。告知患兒及家屬任何情況下引流瓶不可高于胸部。每日做好胸腔閉式引流記錄。如因胸腔內出現纖維分隔狀所致引流不暢者，需更換引流管位置或做胸部小切口，分離纖維后再置引流管。

2.3 胸腔內注射藥物的護理 本組4例患兒經患側胸腔內注入紅霉素15～30mg/(kg·d)。用注射用水溶解后與生理鹽水混合液注入胸腔內。糖皮質激素治療乳糜胸國外已有報道，機理目前不十分清楚，但糖皮質激素通過肝外蛋白降解率減少組織的蛋白含量使游離氨基酸增加，肝合成更多血漿蛋白。血漿膠體滲透壓增加使液體從腸間隙進到血管中，降低淋巴液生成。本組1例經強的松治療積液消失。該組病例肺順應性差，在短時間內出現低氧血癥、呼吸性酸中毒，予間歇吸氧。胸腔沖洗的前期因藥物刺激，患兒呼吸頻率加快，幅度變淺，觀察胸廓活動度、呼吸頻率。做好心率、血壓、氧飽和度的監測。在觀察中指導患兒正確呼吸，保證肺完全膨脹。在沖洗2～4h內取半臥位，以免沖洗液刺激致呼吸改變，患兒逐漸適應后，可取斜坡、左、右側臥位交替，使藥液均勻涂布于胸膜腔。保留6～8h后繼續引流。

2.4 基礎護理 因患兒行胸腔閉式引流后活動受限，骨突處皮膚受壓，局部血液循環受阻，易發生褥瘡。大量乳糜液對心、肺、縱隔產生的壓迫作用是機械性的[5]，患兒常有胸悶、氣急、心悸、患側胸部不適等，稍事床上活動即明顯加重，故患兒需臥床休息，臥床休息也可減輕心臟負荷及降低靜脈壓從而減少乳糜液滲出。因此要做好基礎護理，q2h翻身，使患兒臥位舒適，保持床單位清潔干燥，定時按摩受壓部位。本組患兒均無褥瘡發生。

2.5 心理護理 患兒因疼痛、恐懼常拒絕胸腔沖洗，不配合治療。患兒家屬因乳糜胸是少見病且病程較長、擔心預后，表現為焦慮、失望。護士應及時耐心與患兒及家屬溝通， 并介紹一些成功病例，增強其信心。沖洗前對家長講解胸腔沖洗的目的、方法，沖洗中可能出現的不適，對患兒可通過講故事、做游戲、聽音樂等方法轉移其注意力，消除患兒及家屬不良情緒，使其積極配合治療。

3 小結

小兒先天性心臟病術后并發乳糜胸的護理過程中要保持胸腔閉式引流通暢，胸腔內注射藥物護理，加強飲食及靜脈營養支持，嚴密觀察生命體征，加強心理護理，認真負責地對待患兒，使患兒早日康復。